Stethoskop auf einem EKG
Die Menge an Arztbesuchen und Spitalaufenthalten ist der Grund für die hohen Gesundheits­kosten in der Schweiz. Diese Erkenntnis ist nicht neu. Das schweizerische Gesundheitswesen gleicht einem reich bestückten Buffet. Wer den Eintritt einmal bezahlt hat, kann essen, so viel er mag. Sogar mehr als ihm eigentlich guttut. Einen Anreiz, sich zurückzuhalten, haben weder wir Patienten noch die Ärzte und ­Spitäler als Leistungserbringer. Eine Steuerung des Buffets durch staat­liche Stellen versagt. Kein Wunder, steigen die Kosten jedes Jahr an. Auch eine Einheitskasse löst das ­Buffet-Problem nicht.

Die Unterscheidung zwischen ­notwendigen Behandlungen und ­un­­nötiger Überversorgung ist nötig. Sonst kommt der Solidaritäts­gedanke der Krankenversicherung politisch unter Druck. Wer will denn schon Leistungen mitfinanzieren, die eigentlich nicht gebraucht werden? Da sind insbesondere die Ärzte als Fachleute gefragt. Sie brauchen finanzielle Anreize, welche Mediziner belohnen, die Patienten nicht mit möglichst hohen, sondern mit möglichst tiefen Kosten behandeln. ­Dieser Herausforderung müsste sich auch der Ärztedachverband FMH aktiver als bisher stellen.

Trotz dem Nein zu Managed Care vor einem Jahr an der Urne sind solche Modelle und die Ärzte, die in dem Sinn mitarbeiten, mit Anreizen zu ­fördern. Heute ist der Prämienrabatt für solche Versicherungen begrenzt. Diese Grenze könnte aufgehoben werden. Dann hätten auch wir Patienten einen Anreiz, die «Schlacht am Buffet» auf das Nötige zu beschränken. Die Ver­sicherer wiederum müssen beweisen, dass sie die Rolle als Kostenkontrolleure kompetent und ohne Abstriche an der Qualität ausfüllen können. Mit immer mehr Patienten in Managed-Care-Modellen löst sich das Problem des Vertragszwanges von selbst. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 5.4.13, Foto: Andrea Damm / pixelio.de)

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Bürgerliche lehnen Hochrisiko-Pool in der Krankenversicherung ab
Schiffbruch droht im Parlament dem bundesrätlichen Gegenvorschlag zur Einheitskassen-Initiative. Die drei bürgerlichen Parteien SVP, FDP und CVP lehnen eine obligatorische Rückver­sicherung für alle Krankenversicherer ab, wie sie Gesundheitsminister Alain Berset (SP) im Oktober vorgestellt hat. In ihren Augen löst dieser Hochrisiko-Pool das Problem nicht. Sie wollen die bereits aufgegleiste Reform des Risikoausgleiches 2013 durchziehen und den Hochrisiko-Pool ablehnen.

Heute können die Krankenkassen ihre Kosten dämpfen, indem sie junge und gesunde Versicherte anlocken. Seit Jahren arbeitet deshalb das Parlament an einem neuen Risikoausgleich, der diese «Jagd nach guten Risiken» verunmöglicht. Gleichzeitig soll der neue ­Risikoausgleich dazu führen, dass die Versicherer für eine gute und wirksame Behandlung belohnt werden.

Dieser Risikoausgleich funktioniert so: Für jede Gruppe von Risikopatienten werden die Durchschnittskosten kalkuliert. Diese so berechneten künftigen Kosten werden zwischen den Kassen ausgeglichen. Wenn nun eine Krankenkasse dank besserer Betreuung dieser Fälle tiefere Kosten erreicht, kann sie an diesen Patienten sogar verdienen. Statt durch Risikoselektion wie heute erreicht die Kasse mit besserer Versorgung und wirksamer Behandlungsqualität einen Kostenvorteil.

Der Hochrisiko-Pool macht es sich einfacher. Da werden alle Patienten mit Kosten über einem bestimmten Betrag von einem Fonds übernommen, der von allen Versicherten gleichmässig gespeist wird. Damit sind die Kosten zwar gedeckt, eine bessere und wirksamere Behandlung der Patienten lohnt sich jedoch für die Kasse nicht. «Der Hochrisiko-Pool von Alain Berset reduziert die Gesundheit der chronisch Kranken auf ein finanzielles Problem», kritisiert Gesundheitsökonom Heinz Locher, Präsident der Allianz Schweizer Krankenversicherer. «Es fehlen die Anreize für eine bessere Versorgung der Patienten.»

Schon zu Zeiten von Dreifuss
Dafür entstünde eine Einheitskasse auf nationaler Ebene. Sie wäre grösser als alle bestehenden Krankenkassen: Wenn alle Fälle ab 15 000 Franken durch den nationalen Hochrisiko-Pool bezahlt würden, wäre schon rund die Hälfte der Gesundheitskosten über diese nationale Pool-Kasse abgewickelt. Lochers Allianz hat der Gesundheitskommission des Nationalrats darum einen ausformulierten Vorschlag für einen feineren Risikoausgleich unterbreitet.

Die Pool-Lösung aus dem Departement Berset ist nicht neu. Sie wurde von SP-Bundesrätin Ruth Dreifuss schon vor Jahren gegen einen verfeinerten Risikoausgleich vorgeschlagen, dann aber verworfen. Im Bundesrat konnte Berset ­diese Idee trotzdem als direkten Gegenvorschlag zur Einheitskassen-Initiative verkaufen. Im Parlament droht er damit zu scheitern.

Die Aargauer CVP-Nationalrätin Ruth Humbel hat eine klare Meinung: «Wir arbeiten mit Hochdruck an einem neuen Risikoausgleich. Diesen Pool braucht es nicht. Es sei denn, man wolle so durch die Hintertüre eine Einheitskasse einführen.» Für FDP-General­sekretär Stefan Brupbacher ist klar, dass seine Partei diesen Pool ablehnen wird: «Krankenversicherer hätten keinen Anreiz mehr, in Case Management und Prävention zu investieren. Das wäre ein teurer Bumerang fürs Gesundheits­wesen.» Viel besser sei eine rasch umsetzbare Verfeinerung des Risikoausgleichs.

Als «Einheitskasse light» bezeichnet der Basler SVP-Nationalrat Sebastian Frehner den Hochrisiko-Pool. Er würde die kostenintensiven Krankheitsfälle dem Wettbewerb entziehen. Für die Krankenkassen ginge dadurch der Kostendruck verloren. «Sie hätten keine Anreize mehr, sich dafür einzusetzen, dass ihre teuren Versicherten so behandelt würden, dass dabei auch Gesundheitskosten gespart werden.»

Anreize für Innovation
Auch die BDP ist skeptisch. Nationalrat Lorenz Hess will zwar sowohl Pool als auch Risikoausgleich prüfen: «Wenn es aber gelingt, einen Risikoausgleich zu entwerfen, der Anreize für Innovation und Wirksamkeit der Behandlung setzt, dann brauchen wird den Hochrisiko-Pool nicht mehr.»

Der Verband der Schweizer Krankenversicherungen, Santésuisse, lehnt Bersets Pläne ebenfalls entschieden ab: «Im Falle eines Hochrisiko-Pools müssten die Krankenversicherer die finanziellen Konsequenzen für schlecht erbrachte Leistungen und die daraus resultierenden Kosten nicht mehr selber tragen. Sie könnten sie einfach auf die nationale Einheitskasse abwälzen», sagt Mediensprecherin Silvia Schütz. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 24.11.12)

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Mann stützt seinen Kopf in seine Hände
Der Schweizer Mittelstand ist ein ­vielfältiges Gebilde, zu dem die meisten in diesem Land gehören und dementsprechend eine Meinung haben. Avenir Suisse versucht mit einer umfang­reichen Studie, Licht in diese Schicht der Schweizer Bevölkerung zu bringen.

Der Mittelstand ist gemäss Avenir Suisse nicht gefährdet, sondern profitiert von der wirschaftlichen Entwicklung: Sowohl im internationalen Vergleich wie auch in absoluten Zahlen hat der Mittelstand enorm von der Wirtschaftsentwicklung der vergangenen 20 Jahre profitiert. Sein Einkommen hat um rund sieben Prozent zugenommen. Gleichzeitig zählen heute mit 2,8 Millionen erwerbstätigen Personen mehr ­Leute zum Mittelstand als je zuvor.

Gleichheit ohne Umverteilung
Der Besitz von Wohneigentum ist bis 2010 auf 40 Prozent gestiegen. Das ist gemäss Avenir Suisse wesentlich auf den Mittelstand zurückzuführen. Die Einkommensverteilung ist dank dem Mittelstand stabil und deutlich gleicher als in den Nachbarländern Deutschland, Frankreich oder Italien. Das hat sich auch in der Wirtschaftskrise nicht verändert. Diese Gleichheit wird zudem nicht durch staatliche Umverteilung hergestellt. Der Mittelstand profitiert von guter Ausbildung und flexiblem ­Arbeitsmarkt.
Aufgeholt haben auch die Löhne der Frauen – und zwar sowohl in der Unterschicht wie im Mittelstand. Von 1994 bis 2010 stiegen die Löhne der Frauen im oberen Mittelstand um 15 Prozent. Jene der Männer in der gleichen Schicht nur um die Hälfte.

Falsche Anreize
Alles in bester Ordnung? Gemäss Avenir Suisse nicht ganz. Die staatliche Umverteilung drückt die obere und die mittlere Mittelschicht auf das gleiche Realeinkommen wie die Unterschicht. Im mittleren und oberen Mittelstand wird vom Staat direkt oder indirekt enorm viel Einkommen abgeschöpft. Die staatlichen Leistungen kommen aber vor allem der Unterschicht zugute.
Die Mittelständler erfahren, wie ihr Aufstieg in die Oberschicht durch höhere Abgaben an den Staat und den Wegfall von staatlichen Vergünstigungen behindert wird. Trotz guter Ausbildung und Leistung kommen sie nicht aus der «Mittelstandsfalle». Das setzt falsche Anreize: Karriere und Weiterbildung werden nicht belohnt. Auch ein Zweitverdienereinkommen macht wenig Sinn. Das trifft mehrheitlich Frauen, deren (Wieder-)Einstieg in die Arbeitswelt sich nicht lohnt. Die Umverteilung wirkt indirekt frauenfeindlich. Der Staat ­profitiert davon, dass die Frauen trotz diesen Rahmenbedingungen arbeiten.

Keine neuen Privilegien
Dazu gehören nicht nur die Mehr­belastung durch höhere Steuersätze, sondern auch einkommensabhängige Tarife zum Beispiel für die Kinder­betreuung oder der Wegfall von Subventionen wie der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung. Die St. Galler Ökonomin Monika Bütler rechnet nach, dass so von einem ­zusätzlich verdienten Franken 70 bis 90 Rappen wieder verloren gehen. Auch der geringe Selbstfinanzierungsgrad des öffent­lichen Verkehrs trifft den ­Mittelstand.
Wer etwas für den Mittelstand tun will, muss deshalb die einkommens­abhängigen Tarife einebnen und durch bedarfsgerechte Unterstützungen er­setzen. Auf weitere (Steuer-)Privilegien wie beispielsweise die Bevorteilung von Eigentümern ist gemäss Studie zu verzichten, weil diese letztlich wieder vom Mittelstand berappt werden müssen. Langfristig ist entscheidend, dass die hohe Qualität des Bildungswesens, ­insbesondere der Berufslehre, erhalten wird und Lehrabgänger mehr als heute zur weiteren Ausbildung in Fachhochschulen und Universitäten übertreten. So ist der Mittelstand auf die steigenden Bildungsanforderungen in der globalisierten Wirtschaft vorbereitet.
Die Studie betrachtet auch die ­verschiedenen Grossräume der Schweiz und deren Veränderungen zwischen Unter-, Mittel- und Oberschicht. In beiden Basel hat die Oberschicht seit 1994 markant auf über 20 Prozent zugelegt. Ihr Lebensmittelpunkt bildet ein geschlossenes Band im Süden der Agglomeration Basel. Der Mittelstand lebt hingegen breiter verteilt und vor allem an den Rändern der Agglomeration.

Wer ist der Mittelstand?
Definition. Die Studie von Avenir Suisse rechnet zum Mittelstand, wer 70 bis 150 Prozent des mittleren ­Einkommens (Medianeinkommen) verdient. Bei einem Vier-Personen-Haushalt wären das 94 000 bis 210 000 Franken. Das sind rund 2,4 Millionen Haushalte in der Schweiz. Damit umfasst die untersuchte Schicht jene Haushalte, die in der Regel für sich selber sorgen, wenig oder keine Transferleistungen des Staates erhalten und doch bereits deutlich höher besteuert werden als die Unterschicht. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 17.11.12, Foto: Dr. Klaus-Uwe Gerhardt / pixelio.de)

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Wunderbarer Strand in Neuseeland: Hier auf Staatskosten Sprachen lernen?
Die Krise ist immer noch da. Ganz dringend werden dabei Massnahmen für stellenlose Lehrabgängerinnen und Lehrabgänger gefordert. Der Ständerat hat gestern zugestimmt (Link). Anfang August hat der Bundesrat das dritte Paket an Stabilisierungsmassnahmen geschnürt und als Botschaft ans Parlament geschickt. Wer genau hinschaut merkt die grossen Bemühungen irgendwen noch mit irgendwelchen Millionen zu beglücken. Beispiel gefällig? Für insgesamt 40 Mio. Franken sollen mindestens 8’000 Lehrlinge ohne Stelle eine Weiterbildung von maximal 12 Monaten machen können. Die Mitnahmeeffekte sollen so gering wie möglich gehalten werden (Tönt sehr schön. Bei dieser Übungsanlage heisst “gering wie möglich” wohl ca. 90 Prozent, Link zur Botschaft als PDF).

Finanziert der Staat Sprachkurse im Ausland?
Noch viel wichtiger ist die Frage: Wie wird man nun das Geld konkret los? Das entsprechende Faktenblatt (Link zum PDF) geht leider auf die tatsächliche Verwendung der 40 Mio. Franken genauso wenig ein wie die Botschaft selber. Dem Vernehmen nach soll es sich unter anderem um Sprachkurse handeln – egal ob in der Schweiz oder im Ausland. Klar ist die Wirkung dieses Anreizes: Wenn mir als stellenloser Lehrabgänger nachher eine Weiterbildung finanziert wird, habe ich doch keinen Grund mehr, aktiv eine Stelle zu suchen. Im Gegenteil ich verzichte doch lieber auf die mir angebotene Stelle, um dann in Neuseeland einen vom Bund bezahlten Sprachurlaub zu geniessen. Die 40 Mio werden nicht nur von Mitnahmeeffekten weggefressen, sondern setzen sogar einen fatalen falschen Anreiz: Zu mehr jugendlichen Arbeitslosen. (Foto: Ultram @ pixelio.de)

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