Hospital scene Spital Szene
Die Gesundheitskosten in der Schweiz wachsen auch 2017 und 2018 an – und zwar deutlich mehr als die Wirtschaft und damit die Löhne. Das hat die Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich (KOF) berechnet. Der Mittelstand, der keine Prämienverbilligungen erhält, wird das voll im Portemonnaie zu spüren bekommen. Gerade Familien mit Kindern werden zur Kasse gebeten.
Vor bald vier Jahren hat Gesundheitsminister Alain Berset (SP) mit seiner gesundheitspolitischen «Agenda 2020» versprochen, das Gesundheitswesen um zwanzig ­Prozent effizienter und kostengünstiger zu machen. Die Ankündigung blieb Makulatur, so viel ist jetzt klar. Nicht Makulatur blieb der ebenfalls angekündigte Ausbau des Staates, nur bewirkt hat das nichts.
Der Grund: Die vom Bundesrat abgesegneten Vorschläge Bersets sparen jene Bereiche aus, wo die Ausgaben am stärksten steigen. Das sind – wie die KOF es bestätigt – die Spitäler, die ambulanten Leistungserbringer (Spitex, Physiotherapeuten und Ärzte) und sozialmedizinische ­Institutionen (Pflegeheime und Behinderteninstitutionen). Es sind nicht die Medikamente, mit denen sich Berset gerne anlegt, um ­Symbol­politik zu betreiben.
Wer die Kosten im Gesundheitswesen stabilisieren will, muss sich mit starken Lobbys anlegen. Die Spitäler gehören mehrheitlich den Kantonen. Diese planen zudem die Spitallandschaft und regeln deren Leistungen und Preise. Die private Konkurrenz halten sie sich wirksam vom Leibe. Ihre Mehrfachrolle führt an versteckten grünen Tischen zu Zugeständ­nissen und Quersubventionen an die Staatsspitäler – stets auf Kosten der Prämien- und Steuerzahler.
Bei Ärzten, Physiotherapeuten und Spitexdienstleistungen gibt es ­keinen Wettbewerb, auch nicht um die beste Behandlungsqualität. Ihre Preise sind garantiert, ihre Verträge mit den Versicherern auch. Preis­senkungen im Ärztetarif gleichen sie einfach durch eine grössere Menge aus, wie beim letzten Eingriff zu beobachten war. Diese gut organisierten ­Gruppen nehmen, was sie kriegen können.
Kantone und Ärzte sind Bersets ­Verbündete und oft auch Parteigenossen. Während er die Ärzte zuletzt wenigstens kritisiert hat, schont er die Kantone weiterhin. Bersets Agenda 2020 ist gescheitert. Das ­bürgerliche Parlament und Bersets bürgerliche Kollegen im Bundesrat müssen die Verantwortung übernehmen. Die Ideen für mehr Wettbewerb, Unternehmertum und Eigenverantwortung liegen seit Jahren auf dem Tisch. Ihre Wirksamkeit ist erprobt. Es gibt nichts Gutes – ausser man tut es.(veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 14.12.16, Bild: Hugo Cardoso / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Operationssaal Krankenhaus
Was tun, wenn nichts mehr geht? Im Parlament scheitern die von Bundesrat Alain Berset ausgearbeiteten gesundheitspolitischen Vorlagen gleich reihenweise. Aber auch die anderen Beteiligten in diesem System Gesundheit sind nicht besser: die Ärzte lehnen einen neuen Tarif ab, auch weil der eine minimale Kostenkontrolle vorgesehen hätte. Der eine von zwei Krankenkassenverbänden teilt mit, dass er ebenfalls dagegen sei, obwohl er mitgearbeitet hat. Der andere hat gar nie mitgemacht und schmollt schon länger in der Ecke. Im Gesundheitssystem Schweiz leben zu viele Leute auf Kosten von anderen, genau darum will niemand etwas ändern. Das einzig Systematische am System Gesundheit ist vielleicht die systematische Plünderung der Prämienzahler.

Vielleicht hilft nachdenken. Ein System ist besser, wenn es gute Entscheide automatisch belohnt und schlechte Entscheide bestraft. Doch genau das kann Politik nicht, soviel ist nach 20 Jahren Krankenversicherungsgesetz klar. Ein Tarif, bei dem Ärzte und Spitäler aufschreiben können, was ihnen beliebt, ist nicht gut. Ein System, in dem Interessengruppen lieber im Vorzimmer des zuständigen Bundesrates lobbyieren, statt sich zu einigen auch nicht. Und alle hoffen, dass Berset zu ihren Gunsten entscheiden wird, wenn er die Sache selber in die Hand nimmt. Doch seine bisherigen Eingriffe in den Arzttarif waren keine Erfolgsgeschichten. Die Kosten steigen überdurchschnittlich an. Politik ist nicht die Lösung, sondern vielmehr das Problem. Vielleicht brauchen wir ein System, das die Vertragsparteien bestraft, wenn sie sich nicht einigen. Und ein Schiedsgericht, das rasch für Klarheit sorgt, wenn eine ausgehandelte Lösung von irgendjemandem bestritten wird.

Der gestern veröffentlichte Gesundheitsmonitor von Interpharma zeigt ein steigendes Kostenbewusstsein bei den Versicherten. Sie sind es, welche die Zeche der sich zankenden Interessengruppen bezahlen. Das führt zur entscheidenden gesundheitspolitischen Frage der Legislatur: Wer schützt die Gesunden vor jenen Kranken, die das System zu ihren Gunsten ausnützen? Diese Rolle ist heute von niemandem wirkungsvoll besetzt. Die Folge sind steigende Prämien – Jahr für Jahr. Wer etwas gegen diese Entwicklung tun will, muss dazu Antworten haben. (erschienen in der Basler Zeitung vom 24.06.16, Foto: David Kirsch / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arzt Parkplatz
Wenn ein Problem auftaucht, rufen Politiker reflex­artig nach dem Staat. Ob er ein Problem wirklich lösen soll und lösen kann, interessiert kaum. Das ist auch in der Gesundheitspolitik nicht anders.

In den letzten Jahren wurde der Einfluss des Bundes im Gesundheitswesen deutlich ausgebaut. Die Kantone verfügen sowieso schon über zahl­reiche Rollen, die sich sogar widersprechen: So sind sie beispielsweise gleichzeitig Eigentümer von Spitälern, genehmigen als Schiedsrichter die für diese Spitäler ausgehandelten Preise und machen für alle Spitäler in ihrem Hoheitsgebiet eine Spitalplanung. Kein Wunder, dass diese zulasten der Patienten oft den Wettbewerb um die beste Leistung zum besten Preis unterbindet.

In seiner gesundheitspolitischen Agenda 2020 will Bundesrat Alain Berset diesen Einfluss des Staates weiter ausbauen. Vor Kurzem hat er vorgeschlagen, den Kantonen auch noch die Steuerung der Ärzteschaft zuzuschanzen. Die durch den Staat verursachten Probleme sollen mit noch mehr Staat gelöst werden.

Diese Regulierungsspirale hat bis jetzt kein einziges Problem nach­haltig gelöst. Die durch zu viele staatliche Kompetenzen entstehenden Fehlanreize sind seit Jahren bekannt. Trotzdem ist der Glaube an den Staat weit verbreitet. Das Gesundheits­wesen steckt in der Politikfalle.

Jetzt haben ein paar bürgerliche Nationalräte genug. Statt nur die Regulierungsideen aus dem Bundesrat abzuwehren, schlagen sie eine grundsätzliche Änderung vor. Bund und Kantone sollen sich aus den Vertragsverhandlungen zwischen den Kassen und den Ärzten oder Spitälern heraushalten. Bei Streitigkeiten sollen private Schiedsgerichte, be­stehend aus Fachpersonen, rasch Entscheide fällen. Das System ist in anderen Bereichen jahrzehntelang erprobt und anerkannt. Ein fach­licher Entscheid eines unpolitischen Schiedsgerichtes führt erwiesenermassen zu kürzeren Verfahren als politische Ränkespiele, weil die Streitparteien gute, sachliche Gründe brauchen, um einen Entscheid für teures Geld an ein Gericht weiterzuziehen. Diese Gründe liegen aber in den allermeisten Fällen schon dem Schiedsgericht vor.

Der Staat sollte nur an die Hand nehmen, was Private erwiesenermassen nicht können. Dieser Grundsatz schweizerischer Politik wurde im Gesundheitswesen sträflich vernachlässigt. Eigentlich hätte man vor dem Ausbau der Kompetenzen von Bund und Kantonen ausprobieren müssen, ob es nicht anders geht. Jetzt wo die staatliche Machtfülle eindrucksvoll versagt hat, ist es erst recht an der Zeit, die Verantwortung den privaten Akteuren zu übergeben. (veröffenticht in der Basler Zeitung vom 06.03.15, Foto: Tasha Rhoads / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arztpraxis
Die Kantone sollen gemäss Bundesrat ab Sommer 2016 darüber befinden, wie viele Ärzte es wo haben soll. Niemand wisse besser als die Kantone, welche medizinischen Bedürfnisse die Bevölkerung habe, sagte Bundesrat Alain Berset gestern. Der Satz ist das Kernproblem seiner Gesundheitspolitik. Dass die Menschen selber vielleicht wüssten, was sie brauchen, kann sich der SP-Gesundheitsminister nicht vorstellen. Er vertraut lieber Beamten und Experten als den betroffenen Patienten. In Hinterzimmern soll geplant werden, was für uns gut ist.

Zu keinem Zeitpunkt der Ausarbeitung der Vorlage hat man sich ernsthaft überlegt, die Steuerung des Angebotes an Ärzten der Nachfrage der Patienten zu überlassen. Der Verantwortung der Patienten kommt in seiner gesundheitspolitischen Agenda ausdrücklich keine namhafte Rolle zu. Dass es anders geht, beweist die Zahnmedizin, bei der es auch ohne Steuerung eine Versorgung gibt.

Dem Bundesrat gehe es um die Qualität, betonte Berset. Aber ausgerechnet das einzige, heute geltende Qualitätskriterium der Weiterbildung während drei Jahren in der Schweiz hat er aus der Vorlage gekippt.

Als Beweis für die Notwendigkeit des Eingriffs in die Wirtschaftsfreiheit müssen zudem Zahlen herhalten, die nichts über die tatsächliche Zahl der Arztpraxen sagen. Der Wegfall der Beschränkung 2012 und bis im Sommer 2013 hat keine Kosten­steigerung verursacht, die höher ausgefallen wäre als vorher unter dem strikten Zulassungsstopp.

Zahlen, Patienten und die medizinische Qualität spielen im bundesrätlichen Vorschlag keine Rolle. Es geht um etwas anderes: Die Kantone erhalten im ambulanten Bereich mehr Macht und Einfluss. Doch sie haben schon heute zu viele Kompetenzen. Sie besitzen beispielsweise Spitäler und sind Schiedsrichter, wenn es um die Preise geht, die diese Spitäler verrechnen können. Die Interessenkonflikte führen zu Kostensteigerungen oder Fehlinvestitionen. Es wäre sinnvoller, die Zuständigkeiten zu entflechten, statt sie auszubauen. Mit der neuen Kompetenz kann ein Kanton beispielsweise verhindern, dass sich seine Spital­ärzte selbstständig machen und die öffentlichen Spitäler konkurrenzieren. Das geht auf Kosten der Qualität und der Patienten.

In der Schweiz werden zu wenig Ärzte ausgebildet. Besonders Ärztinnen verzichten nach der langen und teuren Ausbildung darauf, ihren Beruf auszuüben. Wenn 2017 die Zuwanderung eingeschränkt wird, sind wir froh um jeden engagierten Arzt. Der Bundesrat sollte die jungen Ärzte motivieren statt ausbremsen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 19.02.15, Foto: Ulrich Witter / Flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Modell eines Herzens
In der Bundesverwaltung gibt es eine tief verankerte Abneigung, den Menschen so zu nehmen, wie er ist. Nämlich als Lebewesen, das Vorteile sucht und Nachteile meidet. Statt mit Anreizen arbeitet man lieber mit (wirkungsvollen, aber die Freiheit beschränkenden) Verboten und (wirkungslosen) Kampagnen, um ein erwünschtes Verhalten zu erzielen. Jüngstes Beispiel ist der «Aktionsplan» für mehr Spenderorgane.

In der Schweiz sind zu wenig Leute im Todesfall bereit, ein Organ zu spenden. Und es gibt zu viele, die dringend ein Organ benötigen. 2013 gab es in der Schweiz ganze 110 Organspenden. Auf der Warteliste stehen aber mehr als zehnmal so viele Patienten, die ein Organ benötigen: 1274 (Ende 2013), fast zehn Prozent mehr als Ende 2012. Nur um die bestehende Liste abzubauen, bräuchte es elf Jahre.

Kommunikationskurs für Ärzte
Trotz millionenschweren Kampagnen tragen immer noch die wenigsten Leute einen Spenderausweis auf sich. Sie übertragen damit den Entscheid über eine Spende ihren Angehörigen. Und die lehnen eine Spende immer häufiger ab. Genau da wollen der Bund und die Kantone nun ansetzen. Wenn nicht mehr Leute einen Spenderausweis tragen, muss man auf die Angehörigen los. Der «Aktionsplan» zielt erstens auf das Spital­personal. Wenn im Spital die Angehörigen im richtigen Moment einer Spende zustimmen, kommen die Ärzte zu den Organen, obwohl kein Spenderausweis vorhanden ist. Darum gehört ein obligatorischer «Kommunikationskurs für das Mitteilen von schlechten Nachrichten» dazu, in dem es offensichtlich darum geht, die Angehörigen von einer Spende zu überzeugen. Zweitens ist – nicht überraschend – wieder eine «Bevölkerungskampagne» vorgesehen. Dazu baut man Strukturen auf: eine «Generaldirektion», ein Steuerungsgremium, ein Fachgremium und «Care Teams» (für die Ärzte, nicht für die Trauernden!).

Wie in der Vergangenheit dürfte das Millionen kosten. Anreize kosten nichts, ausser es handelt sich um plumpe Subventionen. Organspende wäre ein klassischer Fall, wie mit Anreizen erwünschtes Verhalten erzielt werden könnte. Wer von seiner Bereitschaft zur Organspende einen konkreten Vorteil hat, wird sich die Frage zu Lebzeiten sehr genau überlegen. Bei der ersten Erarbeitung des Transplantationsgesetzes vor über zehn Jahren wurde das in der Gesundheitskommission des Nationalrates auch diskutiert und schliesslich nur abgelehnt, weil man sich mit Kampagnen eine weite Verbreitung von Spenderausweisen erhoffte. Das klappte nicht. Jetzt wurden Anreize weder für den Aktionsplan noch bei der ersten Revision des Gesetzes diskutiert.

Entscheide haben Konsequenzen
Dabei muss es nicht um finanzielle Anreize gehen: Wenn ein Patient vor seinem eigenen Bedarf für ein Organ selber Spender war, könnte er auf der Warteliste bevorzugt behandelt werden. Wer sich gegen eine Spende entscheidet, hätte einen Nachteil bei der Zuteilung, wenn er später selber ein Organ bräuchte. Entscheidungen sind frei, aber sie haben Konsequenzen. Das bringen wir doch schon unseren Kindern bei.

Wetten, dass mit so einem Anreiz innert wenigen Monaten die Zahl der Spenderausweise sprunghaft ansteigen würde? Wer unterschreibt nicht gern einen Spenderausweis, wenn er dafür im Bedarfsfall einen echten Vorteil hat? In der Folge gäbe es rasch mehr Spenderorgane für die überlange Warteliste und gleichzeitig weniger Angehörige, die in einem schweren Moment der Trauer auch noch unter ärztlichem Druck einen enorm schwierigen Entscheid zu fällen hätten. Und auf die Kommunikationskurse und Care Teams für Ärzte und die teuren Strukturen könnte man auch noch verzichten. (veröffentlciht in der Basler Zeitung vom 22.02.14, Foto: Dieter Schütz / pixelio.de)

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Check up
Den Bürgerlichen fehlen die Strategie, die Taktik und der Rückhalt gegen die gesundheitspolitische Misere

Seit etwas mehr als einem Jahr ist Bundesrat Alain Berset (SP) zuständig für das Gesundheitswesen. Und mit der Beschaulichkeit seiner freisinnigen Vorgänger Pascal Couchepin und Didier Burk­halter ist es seither vorbei. Denn Berset lässt keine Gelegenheit aus, den laufenden Geschäften seine Handschrift aufzudrücken. Sein Ziel: Er will möglichst viele Bereiche des Gesundheitswesens dem Wettbewerb entziehen. Und er hat das taktische Geschick, sowohl die politische Klein­arbeit nicht zu vernachlässigen als auch das grosse Ziel nicht aus den Augen zu verlieren.

Die laufende Session bietet dafür genug Beispiele. Der Ständerat tritt oppositionslos auf ein neues Gesetz über die Krankenkassenaufsicht ein. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist künftig nicht mehr nur Schiedsrichter, wenn etwas schiefläuft. Auch kleinste operative Details darf das BAG in Zukunft regeln und steuern. Die Prämien der Krankenkassen sollen im Nachhinein überprüft, zu viel bezahlte Gelder mit Rückzahlungen an­gepasst werden. Beides schränkt den Wettbewerb unter den Kassen ein, weil sich ein Wechsel der Kasse weniger lohnt. In der Gesamtabstimmung stimmten nur gerade vier Ständeräte dagegen.

Paradox am neuen Gesetz ist, dass Bundesrat und Bundesamt für Gesundheit eine Machtfülle er­halten, mit der sie in der Vergangenheit nicht umzugehen wussten. Während 16 Jahren hat das BAG beispielsweise zugeschaut, wie sich Prämien und Kosten in einigen Kantonen auseinander­bewegten. Vor einem Jahr kritisierte die Geschäftsprüfungskommission den Bundesrat scharf, weil er seinen Handlungsspielraum besonders bei der Krankenversicherung nicht ausnütze. Jetzt soll dieser Spielraum vergrössert werden.

Ebenfalls in dieser Session haben National- und Ständerat einem neuen Ärztestopp und damit der Wiedereinführung der Planung im ambulanten Bereich zugestimmt. Die ständerätliche Kommission hat zwar noch Berichte angefordert und damit die Vorlage verzögert. Dies nützt jedoch nur den Ärzten, die jetzt rund drei Monate länger Zeit haben, eine Zulassung zu beantragen. Bersets Gegenvorschlag zur Einheitskasse, der Hoch­risiko-Pool, entzieht die teureren Fälle des Systems dem Wettbewerb. Das sind genau jene Kranken, bei denen die Belohnung für eine sowohl gute wie auch effiziente Behandlung am grössten wäre. Hier wehrt sich das Parlament zwar gegen die Pläne des Bundesrates. Ob es mit den unüblichen Vorstössen Erfolg haben wird, ist zweifelhaft. Solange Alain Berset den Gesamtbundesrat hinter sich hat, wird er seinen Gegenvorschlag weiterverfolgen.

Auf Verordnungsebene hintertreibt der Bundesrat die neue wettbewerbliche Spitalfinanzierung, indem er in der Verordnung weiterhin auf eine Herleitung der Preise aus den Kosten setzt. So braucht sich niemand in den Spitälern anzustrengen. Seine Kosten werden mit höheren Preisen gedeckt. Wer trotzdem günstiger arbeitet, wird nicht belohnt. Auch im Spitalbereich spielt der Wettbewerb nicht. Korrigierende Vorstösse aus dem Parlament lehnte der Bundesrat ab. Auch einige Kantone unternehmen alles, um die wettbewerbliche Spitalfinanzierung zu unterlaufen.

Im Januar veröffentlichte Alain Berset eine gesundheitspolitische Agenda, die offen und trans­parent die grosse Idee hinter diesen kleinen Schritten festhält: Stärkung der Steuerung und Planung auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Dazu passt der resolute Umbau im Bundesamt für Gesundheit: Statt Fachleute mit eigener Meinung sind ausführende Beamte gefragt. Erstere ver­lassen das Amt in Scharen.

Ob im ambulanten Bereich bei den Ärzten, im ­stationären Bereich bei den Spitälern oder bei der Finanzierung durch die Krankenversicherer: Der Wettbewerb wird von Bundesrat Alain Berset syste­matisch zurückgedrängt. In der Wandelhalle des Bundeshauses hört man, das sei ein Rückschritt in die 90er-Jahre mit SP-Bundesrätin Ruth Dreifuss. Bersets Politik ist jedoch mehr als das. Während Dreifuss sich darauf beschränkte, die Stärkung wettbewerblicher Anreize zu verzögern, schafft sie Berset reihenweise aus seinem Weg hin zu einem staatlichen Gesundheitswesen. Das bedeutet immer auch: weg von den Bedürfnissen der Patienten und hin zu den Bedürfnissen der Anbieter, der Ärzte und der Spitäler.

Kein Wunder, kann sich Alain Berset einerseits auf den Ärzteverband FMH abstützen, der jedes kleinste «Reförmchen» für mehr Wettbewerb im ambulanten Bereich mit dem Hinweis auf seine prallvolle Kriegskasse abblockt. Andererseits kann Berset auf die Kantone zählen, denen jeder Zuwachs an Einfluss und Abschottung ihrer Spitäler nur recht ist. Höhere Kosten und schlechtere Qualität sind die Folge.

Was machen die bürgerlichen Kräfte angesichts dieser Strategie? Die wettbewerblich orientierten Branchenverbände sind zerstritten, besonders die Interessenvertretung der Krankenkassen. Als ­Präsident des Krankenkassenverbandes muss ein ehemaliger Ständerat hinhalten. Einzelne Kassen profilieren sich mit politischen Querschlägern und internen Skandalen wie Kreuzfahrten für ihre Mitarbeiter. Die alte Methode, ein paar Parlamentarier in Verwaltungs- oder Beiräten für bürgerliche Politik zu honorieren, schadet dem Ansehen der Branche und funktioniert mangels Sachkenntnissen nicht mehr nachhaltig. Den Bürgerlichen, besonders in den Mitteparteien, fehlt eine klare und konzise Gegenstrategie zu den Plänen Alain Bersets. Und ihnen fehlt der taktische Rückhalt bei ihren eigenen Bundesräten und Gesundheitsdirektoren – manchmal sogar in den eigenen Fraktionen.

Wettbewerb ist gut, weil er schlechte und teure Ärzte, Spitäler und Kassen bestraft. Wettbewerb ist aber auch gut, weil er gute und günstige Anbieter belohnt. Kein anderes Instrument schafft beides. Planung durch Bürokraten ersetzt bloss den Zufall durch den Irrtum. Wettbewerb setzt auf die Intelligenz der vielen, hier der Patienten. Auch wenn Gesundheit etwas anderes ist als Kaugummi und Turnschuhe: Die Bedarfssteuerung durch Wettbewerb ist jeder anderen Steuerung über­legen. Wer den Wettbewerb zurückdrängt, verzichtet auf finanzielle Anreize und nimmt ineffi­ziente Leistungsanbieter in Kauf – und damit höhere Prämien als nötig. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 20.03.13, Foto: flown / pixelio.de)

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Blisterpackungen von Medikamenten
Die Politik steuert das Gesundheitswesen in alle Richtungen – und zwar gleichzeitig. Gestern Vormittag beschloss der Nationalrat eine Einschränkung für Spezialärzte, weil es davon zu viele hat – obwohl man aus zehnjähriger Erfahrung weiss, dass dies nicht funktioniert. Am Nachmittag beschloss der gleiche Rat die Förderung von Grundversorgern, weil es davon zu wenige hat – obwohl niemand sagen kann, ob mit einem Verfassungsartikel und einem Masterplan wirklich mehr junge Mediziner zu Hausärzten werden.

Nichts zeigt das Versagen der staat­lichen Steuerung im Gesundheits­wesen mehr als der gestrige Tag im Nationalrat. Es wird gesteuert und geplant wie noch nie. Wenn es dann nicht so herauskommt wie erhofft, wird halt noch mehr gesteuert und geplant – bis der letzte Rest an freier Koordination von Leistungsanbietern und Patienten mit staatlichem Zwang unterdrückt worden ist. Es gibt historisch keine staatliche Angebots­steuerung , welche die Bedürfnisse der Menschen befriedigen konnte. Kein Beamter oder Politiker kann die Wünsche der Patienten so gut kennen, dass er zu einer funktionierenden Bedarfsplanung in der Lage wäre. Daran scheitert jede Planung. Nur die spontane Steuerung durch die Nachfrage – also die Patienten selber – bringt es an den Tag, was für ein Angebot nötig ist. Die Gesundheitspolitik müsste sich darum endlich an den Patienten statt an den Leistungserbringern ausrichten. Das bedingt einen Paradigmenwechsel: Weg vom staatlichen Zwang, hin zur freien Koordination der Menschen. (Veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 07.03.13, Foto: Lupo / pixelio.de)

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Bundesrat Alain Berset hat allen Spezialärzten ein Weihnachtsgeschenk gemacht. Unfreiwillig. Und zwar ein ziemlich grosses. Vorsichtig geschätzt geht es um 500 Millionen Franken. Der Gesundheitsminister will auf den 1. April 2013 den Zulassungsstopp wieder einführen, aber nur für Spezial­ärzte wie Chirurgen, Orthopäden und Psychiater. Allgemeinmediziner, Kinderärzte und allgemeine Internisten sind davon ausgenommen.

Wenn neue Zulassungen für eine neue Praxis knapp werden, bekommen die bestehenden Zulassungen plötzlich einen Wert. Das war schon während dem alten Zulassungsstopp bis Ende 2011 so. Damals erschienen dann in der Schweizerischen Ärztezeitung Inserate mit folgendem Inhalt: «Zulassung für Neurologie im Kanton Zürich abzugeben. Gesuche ab 150 000 CHF an Chiffre 22X13.» Und bei Verkäufen von Praxen erschienen derartige Beträge plötzlich in der Bilanz – und mussten vom jungen Arzt bei der Übernahme bezahlt werden. Genau das dürfte auch ab nächsten April wieder der Fall sein. Rechnet man zurückhaltend mit 50 000 Franken pro Praxis für alle 9500 Spezial­ärzte in der Schweiz, ergibt das 478 Millionen Franken. Ein schönes Weihnachtsgeschenk, auch wenn es erst im April ausgeliefert wird.

Bezahlen müssen dieses Geschenk die Prämienzahler. Denn der junge Arzt, der diese Zulassung kauft, muss dieses Geld über seinen Umsatz irgendwie wieder hereinholen. Das KVG erlaubt ihm dies durch eine Mengenausweitung. Die Kassen und damit wir alle müssen zahlen. Sie können erst einschreiten, wenn ein Arzt in sehr krasser Weise statistisch auffällig wird.

Leer gehen dabei die Allgemeinmediziner, die Kinderärzte und die allgemeinen Internisten aus. Ihre Zulassung ist weiterhin gleich viel wert wie bisher. Nämlich gar nichts. Dabei wollte Bundesrat Berset ja eigentlich etwas für diese wichtigen Grundversorger tun. Aber so ist es immer in hochregulierten Politikfeldern, in denen mit noch mehr Regulierung die Fehler einer bestehenden Regulierung bekämpft werden sollen: Es kommt anders heraus, als man denkt.

Im Gesundheitswesen gibt es drei vertraglich aneinander gebundene Mitspieler: Leistungs­erbringer (wie Spitäler und Ärzte), Kranken­kassen und die Versicherten (Gesunde und Kranke). Die Versicherten sind frei in ihrer Wahl der Kasse und des Leistungserbringers. Auch hinsichtlich der Menge der bezogenen Leistungen sind die Versicherten frei, wenn einmal Franchise und Selbstbehalt bezahlt sind. Dieses «All you can eat»-Buffet ist der Hauptkostentreiber, und im ambulanten Bereich sind es auch die Ärzte, die das fördern und davon profitieren. Keine Wahlfreiheit haben die Krankenkassen. Sie sind grundsätzlich verpflichtet, alle Rechnungen von allen Ärzten, die eine Zulassung haben, zu bezahlen. Sie haben kein Instrument, um die Leistungs­erbringer auszuwählen. Darum gibt es das Problem von zu vielen Spezialisten am falschen Ort. Der erneute Versuch, dies mit Regulierung und Planung zu korrigieren, wird nach Ansicht von Gesundheitsökonomen scheitern.

Die einfachste Lösung wäre, den Kassen die Wahlfreiheit der Leistungserbringer zu überlassen. Da sie gleichzeitig im Wettbewerb um Versicherte stehen, werden sie das Angebot an Leistungs­erbringern kaum radikal kürzen. Die freiwillige Zusammenarbeit nach der Marktregel ist die gerechteste Art, wie Menschen kooperieren. Und auf teure Verzerrungen wie das Weihnachtsgeschenk von Alain Berset könnte man dann auch noch verzichten. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 28.10.12, Foto: Andrea Damm / pixelio.de)

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Foto des SP-Plakates im Wahlkampf 2011

Vor einem Jahr zog die SP hierzulande mit dem Wahlspruch “Für alle, statt für wenige” in den Wahlkampf. Der Spruch ist gut und taucht immer mal wieder auf. Nur passt er nicht zum Programm der SP mit der Überwindung des Kapitalismus – auch nicht zur auf ungefährliche Platitüden verkürzten Variante von Nationalrat Matthias Aebischer (SP, Bern). Freier Wettbewerb auf einem freien Markt sorgt für eine Ausrichtung der Anbieter nach der Nachfrage – der Unternehmen also nach den Konsumenten. Marktwirtschaft macht den Kunden zum König. Jede Abkehr von diesem Prinzip bevorteilt die Anbieter. Von jeder Abkehr profitieren also irgendwelche “Wenige”. Das ist nicht nur in der Theorie so:

  • Beispiel Bildung: Schulen brauchen keine Konkurrenz zu fürchten, die Schüler werden ihnen alljährlich zugewiesen, besondere Leistungen des Lehrpersonals werden nicht honoriert – und deshalb auch nicht geleistet. Von der staatlichen Bildung profitieren die durchschnittlichen Lehrer und die Bildungsbürokratie. Staatliche Bildung ist gut für wenige.
  • Beispiel Gesundheit: Auch qualitativ ungenügende Leistungsanbieter mit geringen Fallzahlen oder schlechten Behandlungserfolgen überleben dank Vertragszwang und Spitalplanung. Die staatliche Intervention in den Wettbewerb nützt wenigen Ärzten, Spitalangestellten und Gesundheitsbeamten.
  • Voll in diese Richtung geht die wieder eingereichte SP-Initiative für eine Einheitskasse im Gesundheitswesen: Da haben gemäss Initiativtext nur noch die wenigen Leistungserbringer das Sagen, und die Versicherten nicht einmal mehr die Möglichkeit, die Versicherung zu wechseln.
  • Beispiel Geldproduktion: Die Nationalbank muss sich zwar (mit der Notenpresse) ihr Vertrauen ebenfalls erarbeiten, was irgendwann auch die Kursuntergrenze in Frage stellen wird. Das Geldmonopol und dessen Anwendung nützt aber immer nur wenigen, hier der Exportwirtschaft (zu Lasten der Importwirtschaft und ihrer Kunden) und mit billigem Geld den Politikern der Schuldnerstaaten und als Trittbrettfahrer den Finanzinstituten.
  • Beispiel Verkehr: Die massive staatliche Verbilligung des öffentlichen Verkehrs durch Steuergelder nützt nur der monopolisierten Bahn, deren Angestellten und der Minderheit der Langstreckenpendler. Ausserdem stellen diese Verbilligungen ein raumplanerisches Problem dar.
  • Beispiel Raumordnung: Die Begrenzung der möglichen Bautätigkeit insbesondere durch Ausnützungsziffern, Eckhöhen und Schattenwurfregeln verhindert verdichtetes Bauen und steigert den Wert der bestehenden Bausubstanz oder Bauzonen. Es profitieren davon die wenigen Besitzenden auf Kosten aller anderen. Diese Regeln fördern die Zersiedelung des Landes und begrenzen den Wettbewerb auf dem Wohnungsmarkt.
  • Beispiel Berufliche Vorsorge (2. Säule): Die SP beklagt die hohen Kosten für Berater, welche das Pensionskassenkapital von uns allen schmälern. Die freie Wahl der Pensionskasse würde dies aber umgehend beheben – ausser den Beraterkosten stünden entsprechend hohe Einnahmen gegenüber. Der Zwang in die PK meines Arbeitgebers nützt also den wenigen Pensionskassenverwaltern und ihrer Entourage.
  • Beispiel Invalidenversicherung: Von der Pflicht zur Versicherung bei der IV profitieren die wenigen Angestellten des BSV,  der kantonalen Ausgleichskassen  – ihre Arbeit wird nicht durch die Versicherten kontrolliert und das Defizit lasten sie einfach dem AHV-Ausgleichsfonds an.
  • Beispiel Medienpolitik: Von der Zwangsfinanzierung der SRG profitieren nur wenige – die dort Angestellten, die ohne Druck und ohne Rücksicht auf die Nachfrage produzieren können.
  • Beispiel Stipendien und Studiengebühren: Von Stipendien “a fonds perdu” und tiefen Studiengebühren profitieren nur wenige, auf Kosten aller Anderen. Indirekt mildert die Subventionierung den Wettbewerb unter den tertiären Bildungsstätten, wovon wiederum die Apparate an den Universitäten profitieren – sie kommen ohne Excellenz auf ihre Kosten.
  • Beispiel Strommarkt: Von der (linken) Ablehnung der Liberalisierung profitieren vor allem die wenigen Stromanbieter, die Preis- oder Leistungsvergleiche nicht zu fürchten brauchen.
Die (summarischen) Beispiele zeigen: Ein Wirtschaftssystem für alle ist immer ein Wirtschaftssystem, der freien Wahl für alle.
Der Unterschied zwischen Kapitalismus und Sozialismus besteht darin, daß im Kapitalismus der Verbraucher oder Konsument das Maß aller Dinge ist, während im Sozialismus die Arbeit und damit die Produktion zur bestimmenden Größe wird. Michael Kastner
Wo Monopol, Zwang und Hemmnisse eingeführt werden, entstehen Privilegien und Profite für wenige. Wer “für alle” einstehen will, muss für die freie Wahl der Nachfrager auf einem freien Markt einstehen. Die freie Marktwirtschaft ist besonders für arme Menschen ein Erfolg: kein anderes Wirtschaftssystem hat ihnen so viel Wohlstand gebracht. Sozialistische Wirtschaftssysteme haben immer nur Armut geschaffen – für fast alle (statt für wenige). Stefan M. Seydel aka sms bringt es in seiner eigenen Art grandios auf den Punkt:
sozialismus ist solidarität aus gründen des eigenen vorteils | marktwirtschaft ist individualismus aus gründen kollektiver vorteile
(Foto: H. Jenk, mit freundlciher Genehmigung)

 

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