Hospital scene Spital Szene
Die Gesundheitskosten in der Schweiz wachsen auch 2017 und 2018 an – und zwar deutlich mehr als die Wirtschaft und damit die Löhne. Das hat die Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich (KOF) berechnet. Der Mittelstand, der keine Prämienverbilligungen erhält, wird das voll im Portemonnaie zu spüren bekommen. Gerade Familien mit Kindern werden zur Kasse gebeten.
Vor bald vier Jahren hat Gesundheitsminister Alain Berset (SP) mit seiner gesundheitspolitischen «Agenda 2020» versprochen, das Gesundheitswesen um zwanzig ­Prozent effizienter und kostengünstiger zu machen. Die Ankündigung blieb Makulatur, so viel ist jetzt klar. Nicht Makulatur blieb der ebenfalls angekündigte Ausbau des Staates, nur bewirkt hat das nichts.
Der Grund: Die vom Bundesrat abgesegneten Vorschläge Bersets sparen jene Bereiche aus, wo die Ausgaben am stärksten steigen. Das sind – wie die KOF es bestätigt – die Spitäler, die ambulanten Leistungserbringer (Spitex, Physiotherapeuten und Ärzte) und sozialmedizinische ­Institutionen (Pflegeheime und Behinderteninstitutionen). Es sind nicht die Medikamente, mit denen sich Berset gerne anlegt, um ­Symbol­politik zu betreiben.
Wer die Kosten im Gesundheitswesen stabilisieren will, muss sich mit starken Lobbys anlegen. Die Spitäler gehören mehrheitlich den Kantonen. Diese planen zudem die Spitallandschaft und regeln deren Leistungen und Preise. Die private Konkurrenz halten sie sich wirksam vom Leibe. Ihre Mehrfachrolle führt an versteckten grünen Tischen zu Zugeständ­nissen und Quersubventionen an die Staatsspitäler – stets auf Kosten der Prämien- und Steuerzahler.
Bei Ärzten, Physiotherapeuten und Spitexdienstleistungen gibt es ­keinen Wettbewerb, auch nicht um die beste Behandlungsqualität. Ihre Preise sind garantiert, ihre Verträge mit den Versicherern auch. Preis­senkungen im Ärztetarif gleichen sie einfach durch eine grössere Menge aus, wie beim letzten Eingriff zu beobachten war. Diese gut organisierten ­Gruppen nehmen, was sie kriegen können.
Kantone und Ärzte sind Bersets ­Verbündete und oft auch Parteigenossen. Während er die Ärzte zuletzt wenigstens kritisiert hat, schont er die Kantone weiterhin. Bersets Agenda 2020 ist gescheitert. Das ­bürgerliche Parlament und Bersets bürgerliche Kollegen im Bundesrat müssen die Verantwortung übernehmen. Die Ideen für mehr Wettbewerb, Unternehmertum und Eigenverantwortung liegen seit Jahren auf dem Tisch. Ihre Wirksamkeit ist erprobt. Es gibt nichts Gutes – ausser man tut es.(veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 14.12.16, Bild: Hugo Cardoso / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arzt Parkplatz
Wenn ein Problem auftaucht, rufen Politiker reflex­artig nach dem Staat. Ob er ein Problem wirklich lösen soll und lösen kann, interessiert kaum. Das ist auch in der Gesundheitspolitik nicht anders.

In den letzten Jahren wurde der Einfluss des Bundes im Gesundheitswesen deutlich ausgebaut. Die Kantone verfügen sowieso schon über zahl­reiche Rollen, die sich sogar widersprechen: So sind sie beispielsweise gleichzeitig Eigentümer von Spitälern, genehmigen als Schiedsrichter die für diese Spitäler ausgehandelten Preise und machen für alle Spitäler in ihrem Hoheitsgebiet eine Spitalplanung. Kein Wunder, dass diese zulasten der Patienten oft den Wettbewerb um die beste Leistung zum besten Preis unterbindet.

In seiner gesundheitspolitischen Agenda 2020 will Bundesrat Alain Berset diesen Einfluss des Staates weiter ausbauen. Vor Kurzem hat er vorgeschlagen, den Kantonen auch noch die Steuerung der Ärzteschaft zuzuschanzen. Die durch den Staat verursachten Probleme sollen mit noch mehr Staat gelöst werden.

Diese Regulierungsspirale hat bis jetzt kein einziges Problem nach­haltig gelöst. Die durch zu viele staatliche Kompetenzen entstehenden Fehlanreize sind seit Jahren bekannt. Trotzdem ist der Glaube an den Staat weit verbreitet. Das Gesundheits­wesen steckt in der Politikfalle.

Jetzt haben ein paar bürgerliche Nationalräte genug. Statt nur die Regulierungsideen aus dem Bundesrat abzuwehren, schlagen sie eine grundsätzliche Änderung vor. Bund und Kantone sollen sich aus den Vertragsverhandlungen zwischen den Kassen und den Ärzten oder Spitälern heraushalten. Bei Streitigkeiten sollen private Schiedsgerichte, be­stehend aus Fachpersonen, rasch Entscheide fällen. Das System ist in anderen Bereichen jahrzehntelang erprobt und anerkannt. Ein fach­licher Entscheid eines unpolitischen Schiedsgerichtes führt erwiesenermassen zu kürzeren Verfahren als politische Ränkespiele, weil die Streitparteien gute, sachliche Gründe brauchen, um einen Entscheid für teures Geld an ein Gericht weiterzuziehen. Diese Gründe liegen aber in den allermeisten Fällen schon dem Schiedsgericht vor.

Der Staat sollte nur an die Hand nehmen, was Private erwiesenermassen nicht können. Dieser Grundsatz schweizerischer Politik wurde im Gesundheitswesen sträflich vernachlässigt. Eigentlich hätte man vor dem Ausbau der Kompetenzen von Bund und Kantonen ausprobieren müssen, ob es nicht anders geht. Jetzt wo die staatliche Machtfülle eindrucksvoll versagt hat, ist es erst recht an der Zeit, die Verantwortung den privaten Akteuren zu übergeben. (veröffenticht in der Basler Zeitung vom 06.03.15, Foto: Tasha Rhoads / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arztpraxis
Die Kantone sollen gemäss Bundesrat ab Sommer 2016 darüber befinden, wie viele Ärzte es wo haben soll. Niemand wisse besser als die Kantone, welche medizinischen Bedürfnisse die Bevölkerung habe, sagte Bundesrat Alain Berset gestern. Der Satz ist das Kernproblem seiner Gesundheitspolitik. Dass die Menschen selber vielleicht wüssten, was sie brauchen, kann sich der SP-Gesundheitsminister nicht vorstellen. Er vertraut lieber Beamten und Experten als den betroffenen Patienten. In Hinterzimmern soll geplant werden, was für uns gut ist.

Zu keinem Zeitpunkt der Ausarbeitung der Vorlage hat man sich ernsthaft überlegt, die Steuerung des Angebotes an Ärzten der Nachfrage der Patienten zu überlassen. Der Verantwortung der Patienten kommt in seiner gesundheitspolitischen Agenda ausdrücklich keine namhafte Rolle zu. Dass es anders geht, beweist die Zahnmedizin, bei der es auch ohne Steuerung eine Versorgung gibt.

Dem Bundesrat gehe es um die Qualität, betonte Berset. Aber ausgerechnet das einzige, heute geltende Qualitätskriterium der Weiterbildung während drei Jahren in der Schweiz hat er aus der Vorlage gekippt.

Als Beweis für die Notwendigkeit des Eingriffs in die Wirtschaftsfreiheit müssen zudem Zahlen herhalten, die nichts über die tatsächliche Zahl der Arztpraxen sagen. Der Wegfall der Beschränkung 2012 und bis im Sommer 2013 hat keine Kosten­steigerung verursacht, die höher ausgefallen wäre als vorher unter dem strikten Zulassungsstopp.

Zahlen, Patienten und die medizinische Qualität spielen im bundesrätlichen Vorschlag keine Rolle. Es geht um etwas anderes: Die Kantone erhalten im ambulanten Bereich mehr Macht und Einfluss. Doch sie haben schon heute zu viele Kompetenzen. Sie besitzen beispielsweise Spitäler und sind Schiedsrichter, wenn es um die Preise geht, die diese Spitäler verrechnen können. Die Interessenkonflikte führen zu Kostensteigerungen oder Fehlinvestitionen. Es wäre sinnvoller, die Zuständigkeiten zu entflechten, statt sie auszubauen. Mit der neuen Kompetenz kann ein Kanton beispielsweise verhindern, dass sich seine Spital­ärzte selbstständig machen und die öffentlichen Spitäler konkurrenzieren. Das geht auf Kosten der Qualität und der Patienten.

In der Schweiz werden zu wenig Ärzte ausgebildet. Besonders Ärztinnen verzichten nach der langen und teuren Ausbildung darauf, ihren Beruf auszuüben. Wenn 2017 die Zuwanderung eingeschränkt wird, sind wir froh um jeden engagierten Arzt. Der Bundesrat sollte die jungen Ärzte motivieren statt ausbremsen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 19.02.15, Foto: Ulrich Witter / Flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Chirorgische Instrumente in einem Operationssaal
Die SP ist zum dritten Mal in gut zehn Jahren mit einer radikalen Initiative für mehr Staat im Gesundheitswesen gescheitert. Dieser Lösungsansatz gehört in die politische Mottenkiste. Der Bundesrat muss sich überlegen, ob er mit seiner genauso etatistischen «Gesundheitspolitik 2020» nicht am Volkswillen vorbei politisiert. Alain Berset sollte sich nicht bloss mit den Medikamentenpreisen, sondern mit den wirklich grossen Kostenblöcken auseinandersetzen.

Gleichzeitig ist es jetzt an den Abstimmungssiegern, ihre ­Vorschläge für Reformen auf den Tisch zu legen. Das bedeutet harte Arbeit an den 95 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen, die nichts mit den Kassen und deren Verwaltung zu tun haben.

Das bedeutet auch, heisse Eisen anzupacken. Zum Beispiel die Stellung der Kantone, die nicht nur Schiedsrichter im Wettbewerb, sondern gleichzeitig Mitspieler sind und Kosten treiben statt senken. Oder die an eine mittelalterliche Zunft erinnernden Ärzte, die von der «All you can eat»-Mentalität der Patienten am Gesundheits­buffet ganz direkt profitieren. Nichtstun wäre eine Einladung für die nächste Verstaatlichungs-Initiative von links. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 29.09.14, Foto: RA Torsten Kellotat, CC-Lizenz, unverändert)

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Bern als erratischer Block - fest verankert im Schlamassel
Der Berner Jura macht mit fünf Prozent der Wähler die Regierung rot-grün – die BDP wird halbiert

Zuerst reckte er die geballte Faust in die Höhe, dann wurde aus der angespannten Miene ein erleichtertes Lächeln. Er hatte es wieder geschafft. Philippe Perrenoud (SP) wusste, dass es auch anders hätte kommen können.

Obwohl der andere Bernjurassier im Rennen, Manfred Bühler von der SVP, insgesamt fast 10 000 Stimmen mehr erhielt, blieb ihm nur der Achtungserfolg. Dank einem garantierten Regierungssitz für den Berner Jura und einer Berechnungsformel, bei der dieser Sitz von den Bernjurassiern vergeben wird.

Dieser Sitz entscheidet darum über die Mehrheit im Regierungsrat. Das war ursprünglich von den Bürgerlichen gegen die rot-grünen Städte erfunden worden. Von der bernjurassischen FDP-Nationalrätin Geneviève Aubry ist der Satz überliefert: «Il faut eviter que des nobodies au jura bernois sont élus par les électeurs du rest du canton.» Jetzt ist das Gegenteil passiert: Der Nobody aus dem Berner Jura zwingt dem Rest des Kantons eine Regierungsmehrheit auf, die nicht dem Wählerwillen entspricht. Perrenoud selber zweifelt nicht an seiner Legitimation. Der Chefredaktor der «Berner Zeitung» fordert hingegen, man müsse sich über die Berechnungsformel Gedanken machen.

«Umschwung» ohne Inhalt
Perrenoud hatte geschickt seinen Wahlkampf dort geführt, wo es sich lohnte: Zuerst in seiner jurassischen Heimat, dann in den sozialdemokratisch dominierten Städten Bern, Biel und Thun. Dort ist die SP so gut verankert, dass die Skandale seiner Amtsführung keine Rolle spielten. Gleichzeitig stärkte er das staatliche Inselspital mit Investitionen und verringerte dessen Konkurrenz durch andere öffentliche Spitäler oder private Anbieter durch eine umstrittene Spitalplanung und notfalls mit Fusion. Zufrieden mit dieser Politik war ausser der Gewerkschaft eigentlich niemand. Nur sagte das keiner. Dass die bürgerliche Mannschaft zwar von Umschwung sprach, aber nie klarmachte, was sie denn damit meint, spielte ihm sicher in die Hände. Wer in den letzten Wochen einen Wahlkampf suchte, musste schon genau hinschauen. Seit Jahrzehnten finden zudem die Gesamterneuerungswahlen an einem Datum ohne eidgenössische Abstimmung statt, was zusammen mit dem fehlenden Wahlkampf auch am Sonntag zu einer tiefen Wahlbeteiligung von rund dreissig Prozent führte. Auch das dürfte Perrenoud genützt haben.

Und dann gibt es noch zwei Eigenheiten, die den Bonus der Bisherigen in Bern so stark machen wie sonst nirgendwo: In Bern sind vorgedruckte Wahlzettel verboten. Die Wähler konnten also keine Wahlliste mit den vier Bürgerlichen nehmen und einwerfen, sondern mussten alle Namen von Hand ab einer offiziellen Kandidatenliste abschreiben, und die gibt den Bisherigen nur schon in der Darstellung einen Bonus. Ein Erdbeben gab es hingegen im Kantonsparlament: Während die SVP mehr Sitze eroberte, als sie vor der Abspaltung der BDP besass, ist jene auf die Grösse der Grünliberalen zusammengeschrumpft.

«Grosse Schlappe» für die BDP
Es gelang der «neuen Kraft» nicht, ein eigenständiges Profil zu entwickeln. Sogar auf dem Land war die BDP nahezu unsichtbar – weder mit Köpfen noch mit Themen. Politikwissenschaftler Claude Longchamp fasste es auf Radio SRF so zusammen: «Die Mitte existiert nicht wirklich.» Für BDP-Chef Martin Landolt ist das Resultat eine «grosse Schlappe», wie er Radio SRF sagte. Die BDP Bern habe sich zu stark rechts und zu wenig «modern und progressiv» in der Mitte positioniert. Bisher ging man immer davon aus, dass die BDP in ihren Gründerkantonen Bern, Graubünden und Glarus festen Rückhalt habe.

Im Mai und im Juni wählen diese Kantone ihr Parlament. Verliert die BDP erneut, wäre das ein Fanal für die Nationalratswahlen im kommenden Jahr. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 01.04.14, Foto: Katharina Wieland Müller / pixelio.de)

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Chirurgenbesteck
Stellen Sie sich vor, Verkehrsministerin Doris Leuthard wäre gleichzeitig Präsidentin des Verwaltungsrates der SBB und eines Organes, das darüber entscheidet, welche Bahn in der Schweiz welche Fahrgäste wohin transportieren darf. Gleichzeitig würde sie dabei von Fachleuten beraten, die zusammen mit ihr im Verwaltungsrat der SBB sässen oder ihr bei den SBB direkt unterstellt sind. Das wäre absurd, intransparent und staatspolitisch fragwürdig.
Bei den Gesundheitsdirektoren und ihrer immer weiter ausgreifenden Planung der hoch spezialisierten Medizin ist das Realität. Die meisten Gesundheitsdirektoren sind gleichzeitig Eigentümer von Spitälern. Als Regierungsräte sind sie verpflichtet, die Interessen ihres Kantons wahrzunehmen. Dass sie das auch bei der nationalen Planung tun, darüber besteht nach der Zuteilung der bauchchirurgischen Operationen kein Zweifel.
Ihnen zur Seite steht ein sogenanntes Fachorgan mit Klinikmanagern, die mit den Gesundheitsdirektoren beruflich und persönlich aufs Engste verbandelt sind. Diese Verfilzungen werden tunlichst ignoriert, wie die fehlerhafte Liste der Interessen­bindungen aus dem Sekretariat des Fachorgans unterstreicht.
Jetzt gehen gegen hundert öffentliche sowie private Spitäler und erstmals auch Kantone mit Beschwerden gegen die Planung auf die Barrikaden. Da es um Politik geht, ist aber auch die Politik gefordert. Den Auftrag für die Koordination haben die Kantone vom Parlament erhalten. Es ging um die Zusammenlegung von seltenen Eingriffen, etwa Organtransplantationen. Die Kantone haben daraus einen Auftrag zur Pfründensicherung für ihre teuren Spitäler und zur Ausschaltung unliebsamer Konkurrenz gemacht. Darum geht es plötzlich um gar nicht so seltene Eingriffe, die mehrere Hundert Mal durchgeführt werden. Und darum verzichtete die Planung auf eine Untersuchung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit. Einmal mehr zeigt sich: Es geht wie bei jeder staatlichen Planung nicht mehr um die Sache, es geht um Politik.
Das Parlament hat inzwischen mit der neuen Spitalfinanzierung ein neues Kapitel in der Gesundheitspolitik aufgeschlagen. Jetzt könnte man es den Patienten überlassen, für welchen Standorte sie sich entscheiden. Ob es die nationale Koordination braucht, ist fraglich. Schon gar nicht, wenn sie dem ursprünglichen Auftrag zuwiderläuft. Das Parlament sollte sich überlegen, ob es den Auftrag nicht einfach zurückzieht. Dann stünden die Patienten und ihre Bedürfnisse im Zentrum, statt die Gesundheitsdirektoren. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 04.11.13, Foto: www.JenaFoto24.de / pixelio.de)

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Herzchrittmacher auf einem OP-Tisch
Die Prämien für die Krankenver­sicherung steigen zwar auch nächstes Jahr. Aber sie steigen weniger, als aufgrund der gestiegenen ­Kosten von Insidern erwartet worden war. Das ist eine gute Nachricht für die Versicherten.

Die Kassen sehen der künftigen Kostenentwicklung offensichtlich zuversichtlicher entgegen als ihr eigener Verband, der noch gestern ein düsteres Bild zeichnete. Das kann an tiefen Verwaltungskosten, hohen Reserven oder guten Anlageerträgen liegen. Auf alle Fälle hat das Bundesamt für Gesundheit diese unerwartet tiefen Prämien überprüft und genehmigt.

Die durchschnittlich 2,2 Prozent sind sehr viel weniger als die horrenden, fast zweistelligen Zuwachsraten vor rund zehn Jahren. Damals drohte das System aus dem Ruder zu laufen. Die Sozialdemokraten verloren die Geduld mit dem 1996 von ihnen mitgestalteten Krankenversicherungsgesetz und lancierten die erste Volksinitiative für eine Einheitskasse, um dem Gesundheitswesen mit einem grossen Wurf den letzten Funken Wettbewerb und Marktwirtschaft auszutreiben. Trotz grossem Unmut in der Bevölkerung scheiterte das Anliegen 2007 an der Urne klar.

Die nun zum dritten Mal deutlich tieferen Prämiensteigerungen zeigen, dass nicht der grosse ideologische Systemwechsel, sondern die beharrliche Arbeit am bestehenden System Resultate bringt.

Die weiterhin offenen Fragen betreffen genau jene Bereiche, in denen die Kosten weiterhin deutlich ansteigen. Im Spitalbereich muss sich das System der Fallpauschalen und der Verhandlungen über Basispreise zuerst etablieren. Im Moment laufen noch zahlreiche Gerichtsverfahren und viele Preise gelten erst provisorisch. Und die Kantone müssen ihre eigenen Spitäler dem gleichen Wettbewerb aussetzen wie die Privatspitäler. Querfinanzierungen, maximale Fallzahlen oder der Missbrauch der Spitalplanung oder der Planung der hoch spezialisierten Medizin zum Zwecke der Marktabschottung für die eigenen Spitäler müssen der Vergangenheit angehören.

Bei diesen Themen ist auch das Parlament gefordert. Es sollte gesetzliche Unklarheiten bei der Spitalfinanzierung beseitigen und die Rolle der Kantone klären. Die Kantone sollten höchstens Schiedsrichter sein und auf das Mitspielen mit eigenen Spitälern verzichten.

Wenn die SP gemäss Mitteilung zu dieser nun schon seit drei Jahren einigermassen erfolgreichen Arbeit am bestehenden System nicht mehr zu sagen hat, als dass es sich um eine «wirkungslose Beruhigungspille» handle, nimmt sie sich selber aus dem Spiel. Die Bürgerlichen könnten die Arbeit auch ohne die SP schaffen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 27.09.13, Foto: Dieter Schütz / pixelio.de)

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Die kantonale Planung der hoch­spezialisierten Medizin will nicht gelingen. Statt die wirklich seltenen Eingriffe schweizweit zu koordinieren, benutzen die Kantone die seit Jahren laufende Planung dazu, den vom Parlament gewollten Wettbewerb im Spitalbereich zu unterlaufen.

Der Grund ist einfach: Jeder der 26 Gesundheitsdirektoren ist direkt oder indirekt Eigentümer von Spitälern. Was liegt darum näher, als die politische Macht zugunsten des eigenen Spitals zu nutzen? Auf der Strecke bleiben die angestrebte Qualität. Gegen den Willen des Parlaments wird eine gesamtschweizerische Spitalplanung aufgezogen.

Das Parlament hat inzwischen mit der neuen Spitalfinanzierung die Grundlage für einen Wettbewerb zwischen allen Anbietern um Qualität und Kosten geschaffen. Dieser soll seine Wirkung entfalten, indem die Kranken den Leistungserbringer wählen, den sie wollen. Das dürfte automatisch zu einer Konzentration von vielen medizinischen Disziplinen führen, aber nicht von oben herab durch Gesundheitsdirektoren, die ihre eigenen Spitäler schützen, sondern durch die Patienten. Wenn es dann noch wirklich seltene hoch­spezialisierte Eingriffe gibt, deren Koordination nötig erscheint, kann das der Staat dann noch übernehmen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 30.08.13)

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