Steuern sind Raub
«Sobald die Politik zum Tauziehen um Anteile am Volkseinkommenskuchen wird, ist rechtschaffenes Regieren unmöglich», schrieb Nobelpreisträger Friedrich von Hayek vor bald vierzig Jahren. Das Problem beginne da, wo der Staat Leuten mehr Geld gewährt, als sie minimal nötig haben. Dann werde Politik zum Verteilkampf, um möglichst auf Kosten anderer zu leben. Das müsse «als unmoralisch und gänzlich antisozial, für widerrechtlich» erklärt werden, so der Philosoph.

Vierzig Jahre später ist Realität, was von Hayek befürchtete. Die Liste jener Bereiche, in denen der Staat Leuten mehr Geld als nötig gewährt, ist ­riesig. In der Landwirtschaft spielt es keine Rolle, ob ein Bauer bereits ein Einkommen hat, die ­vollen Direktzahlungen erhält er trotzdem. Und die ­Konsumenten bezahlen die Bauern doppelt: mit Steuergeldern und überhöhten Lebensmittel­preisen. Im öffentlichen Verkehr werden die SBB vor Wettbewerb geschützt und gleichzeitig mit Milliarden subventioniert. Auch hier zahlt die Bevölkerung doppelt: mit überhöhten Preisen und Steuern. Im Gesundheitswesen verhindern Tarife und staatliche Preisfestsetzungen Wettbewerb und tiefere Prämien. Unser Gesundheitswesen ist im weltweiten Vergleich nur bei den Kosten, nicht aber bei der Qualität an der Spitze. Dabei zahlen wir sogar dreifach: über die Prämien, die Steuern und schliesslich noch über die Selbstbehalte.

Mit der Energiestrategie wird die Finanzierung über ein minimales Einkommen hinaus auf einen neuen Bereich ausgedehnt. Die Subventionen fluten die Kassen von Ingenieuren, Stromkonzernen, Handwerkern und indirekt via Wasser­zinsen die Finanzen von Berggemeinden. Auch hier zahlt der Konsument doppelt: über den nun erhöhten Netzzuschlag und über überhöhte Strompreise, die sich die Strombarone mit Endkunden, zum Beispiel den IWB, auf dem Verordnungsweg gesichert haben (und die sie am nächsten Montag im Nationalrat noch erhöhen wollen). Mit Milliardenbeträgen für Bildung und Forschung wird zuerst Effizienz und Effektivität des Betriebes, und später die Wissenschafts­freiheit zerstört, wie man bei der Energiestrategie beobachten konnte, wo als Vor­bereitungshandlung zur Revision des Energiegesetzes mit Hunderten von Millionen Franken flächendeckend jede nicht genehme Forschung abgeklemmt wurde – oder wie es ein (früherer) ETH- Chef sagte: «Die ETH ist eine Bundesbehörde. Sie kann sich nicht gegen den Bundesrat positionieren.» Hier zahlt der Bürger zwar nur einfach, über Steuergelder, aber die Qualität der hiesigen Uni­versitäten (ausgenommen die ETH) kommt übers Mittelmass nicht hinaus. Ähnliches gilt für die Beratungs­industrie rund um die Migration, die selber wenig Interesse an Integration oder ­geringerer Zuwanderung hat. Auch hier zahlt die Allgemeinheit doppelt: für Integrationskurse und für die Sozialhilfe, welche die meisten Zuwanderer doch ­erhalten, weil die Beratungsindustrie versagt hat. Auch im Sozialstaat beschränkt sich der Staat nicht mehr darauf, ein Auffangnetz mit einem Mindest­einkommen zu garantieren, sondern schafft mehr oder weniger «wohlerworbene» Rechte. Bei der kommenden Abstimmung über die AHV sogar Mehrausgaben für die Neurentner (nicht aller Rent­ner!) auf Kosten der nachfolgenden Genera­tionen – weil niemand bereit ist, Konsequenzen aus der gestiegenen Lebenserwartung zu ziehen.

Nicht zu vergessen ist der Staat selber, dessen Löhne – besonders auf Bundesebene – zu den höchsten im ganzen Land gehören, bei gleichzeitigen Privilegien, wie sie keine andere Branche kennt. Und rund um ihn herum gibt es den «Speckgürtel» an staatsnahen Beratungsbüros, die jedes Jahr mit knapp 800 Millionen Franken gefüttert werden und – wen wunderts – Studien erstellen, die ihren Auftraggebern gefallen.

Die Beispiele zeigen: Das Heer der «unmoralischen und gänzlich antisozialen» Profiteure wächst. Irgendwann kippt das System. Von Hayek sah das voraus: «Diese vorherrschende Form der Demokratie ist letztlich selbstzerstörerisch.» Und weiter: «Es ist daher notwendig, derartige Macht zu beschränken, um die Demokratie vor sich selbst zu schützen.» (veröffentlicht in der basler Zeitung vom 27.05.17, Foto: A. Golden / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Hospital scene Spital Szene
Die Gesundheitskosten in der Schweiz wachsen auch 2017 und 2018 an – und zwar deutlich mehr als die Wirtschaft und damit die Löhne. Das hat die Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich (KOF) berechnet. Der Mittelstand, der keine Prämienverbilligungen erhält, wird das voll im Portemonnaie zu spüren bekommen. Gerade Familien mit Kindern werden zur Kasse gebeten.
Vor bald vier Jahren hat Gesundheitsminister Alain Berset (SP) mit seiner gesundheitspolitischen «Agenda 2020» versprochen, das Gesundheitswesen um zwanzig ­Prozent effizienter und kostengünstiger zu machen. Die Ankündigung blieb Makulatur, so viel ist jetzt klar. Nicht Makulatur blieb der ebenfalls angekündigte Ausbau des Staates, nur bewirkt hat das nichts.
Der Grund: Die vom Bundesrat abgesegneten Vorschläge Bersets sparen jene Bereiche aus, wo die Ausgaben am stärksten steigen. Das sind – wie die KOF es bestätigt – die Spitäler, die ambulanten Leistungserbringer (Spitex, Physiotherapeuten und Ärzte) und sozialmedizinische ­Institutionen (Pflegeheime und Behinderteninstitutionen). Es sind nicht die Medikamente, mit denen sich Berset gerne anlegt, um ­Symbol­politik zu betreiben.
Wer die Kosten im Gesundheitswesen stabilisieren will, muss sich mit starken Lobbys anlegen. Die Spitäler gehören mehrheitlich den Kantonen. Diese planen zudem die Spitallandschaft und regeln deren Leistungen und Preise. Die private Konkurrenz halten sie sich wirksam vom Leibe. Ihre Mehrfachrolle führt an versteckten grünen Tischen zu Zugeständ­nissen und Quersubventionen an die Staatsspitäler – stets auf Kosten der Prämien- und Steuerzahler.
Bei Ärzten, Physiotherapeuten und Spitexdienstleistungen gibt es ­keinen Wettbewerb, auch nicht um die beste Behandlungsqualität. Ihre Preise sind garantiert, ihre Verträge mit den Versicherern auch. Preis­senkungen im Ärztetarif gleichen sie einfach durch eine grössere Menge aus, wie beim letzten Eingriff zu beobachten war. Diese gut organisierten ­Gruppen nehmen, was sie kriegen können.
Kantone und Ärzte sind Bersets ­Verbündete und oft auch Parteigenossen. Während er die Ärzte zuletzt wenigstens kritisiert hat, schont er die Kantone weiterhin. Bersets Agenda 2020 ist gescheitert. Das ­bürgerliche Parlament und Bersets bürgerliche Kollegen im Bundesrat müssen die Verantwortung übernehmen. Die Ideen für mehr Wettbewerb, Unternehmertum und Eigenverantwortung liegen seit Jahren auf dem Tisch. Ihre Wirksamkeit ist erprobt. Es gibt nichts Gutes – ausser man tut es.(veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 14.12.16, Bild: Hugo Cardoso / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Operationssaal Krankenhaus
Was tun, wenn nichts mehr geht? Im Parlament scheitern die von Bundesrat Alain Berset ausgearbeiteten gesundheitspolitischen Vorlagen gleich reihenweise. Aber auch die anderen Beteiligten in diesem System Gesundheit sind nicht besser: die Ärzte lehnen einen neuen Tarif ab, auch weil der eine minimale Kostenkontrolle vorgesehen hätte. Der eine von zwei Krankenkassenverbänden teilt mit, dass er ebenfalls dagegen sei, obwohl er mitgearbeitet hat. Der andere hat gar nie mitgemacht und schmollt schon länger in der Ecke. Im Gesundheitssystem Schweiz leben zu viele Leute auf Kosten von anderen, genau darum will niemand etwas ändern. Das einzig Systematische am System Gesundheit ist vielleicht die systematische Plünderung der Prämienzahler.

Vielleicht hilft nachdenken. Ein System ist besser, wenn es gute Entscheide automatisch belohnt und schlechte Entscheide bestraft. Doch genau das kann Politik nicht, soviel ist nach 20 Jahren Krankenversicherungsgesetz klar. Ein Tarif, bei dem Ärzte und Spitäler aufschreiben können, was ihnen beliebt, ist nicht gut. Ein System, in dem Interessengruppen lieber im Vorzimmer des zuständigen Bundesrates lobbyieren, statt sich zu einigen auch nicht. Und alle hoffen, dass Berset zu ihren Gunsten entscheiden wird, wenn er die Sache selber in die Hand nimmt. Doch seine bisherigen Eingriffe in den Arzttarif waren keine Erfolgsgeschichten. Die Kosten steigen überdurchschnittlich an. Politik ist nicht die Lösung, sondern vielmehr das Problem. Vielleicht brauchen wir ein System, das die Vertragsparteien bestraft, wenn sie sich nicht einigen. Und ein Schiedsgericht, das rasch für Klarheit sorgt, wenn eine ausgehandelte Lösung von irgendjemandem bestritten wird.

Der gestern veröffentlichte Gesundheitsmonitor von Interpharma zeigt ein steigendes Kostenbewusstsein bei den Versicherten. Sie sind es, welche die Zeche der sich zankenden Interessengruppen bezahlen. Das führt zur entscheidenden gesundheitspolitischen Frage der Legislatur: Wer schützt die Gesunden vor jenen Kranken, die das System zu ihren Gunsten ausnützen? Diese Rolle ist heute von niemandem wirkungsvoll besetzt. Die Folge sind steigende Prämien – Jahr für Jahr. Wer etwas gegen diese Entwicklung tun will, muss dazu Antworten haben. (erschienen in der Basler Zeitung vom 24.06.16, Foto: David Kirsch / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Zigarette
Wie kann man nur so leichtgläubig, blauäugig, unbedarft sein, gerade als nicht mehr ganz so ­taufrischer Beobachter im Bundehaus? Da meinte man doch, der Entwurf des Präventionsgesetzes sei mitsamt teurer Nebenwirrungen vom Tisch, nachdem der Ständerat die Vorlage nach ­jahrelanger Beratung 2012 versenkt hatte.

Doch weit gefehlt. Der Selbstrechtfertigungstrieb der Experten im Bundesamt für Gesundheit von Bundesrat Alain Berset (SP) ist von beeindruckend resistenter Natur. Entgegen dem Willen des Gesetzgebers, die staatliche Gesundheitsprävention nicht weiter auszubauen, wollen sich BAG und Berset nun neue Aufgaben zur Gesundheitserziehung der Bevölkerung geben.

Das ging so. Bereits im Jahr eins nach der Beerdigung des Präventionsgesetzes setzten die neuen Bundesaktivitäten in die soeben abgelehnte Richtung wieder ein. Im November 2013 gab Berset dann «die partnerschaftliche Erarbeitung» einer «Nationalen Strategie zur Prävention nichtübertragbarer Krankheiten» in Auftrag. Der Bundesrat erklärte diese sogleich zu einer von fünf Prioritäten in der Agenda Gesundheit 2020. Das Vorhaben, das nun statt als Gesetz vorläufig als «Strategie» getarnt ist, wurde kurze Zeit später sogar zum «zentralen Ziel der Legislaturperiode 2016–2019» erhoben. Und seit Anfang dieses Monats ist diese Präventionsstrategie des Bundes gegen nicht übertragbare Krankheiten öffentlich. Unter anderem über teure Kampagnen soll der Bevölkerung amtlich klar gemacht werden, wie man trotz ­gelegentlicher Zuführung von Nahrung gesund bleiben kann und wie man das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Krebs, Atemwegs- und muskuloskelettalen Erkrankungen ­vermindern kann. Bis Ende dieses Jahres hat das Bundesamt für Gesundheit nun im Auftrag des Bundesrats die Umsetzung der eigenen Strategie zu planen und «entsprechende Massnahmen zu entwickeln». Schon jetzt scheint dabei klar, dass mehr Geld als bisher nötig sein wird und die ­jährlichen Präventionsausgaben von insgesamt 1,5 Milliarden Franken jährlich keineswegs genügen dürften. Der Grund ist für Bersets BAG einfach: «Die in der Schweiz eingesetzten Mittel für Prävention und Gesundheitsförderung sind im internationalen Vergleich tief. Im Jahr 2013 wurden von den gesamten Ausgaben für das Gesundheitswesen lediglich rund 2,2 Prozent für die ­Prävention aufgewendet», klagt das BAG. Das ist natürlich viel zu wenig, denn «der Durchschnitt in der OECD liegt bei 3,1 Prozent». Also lautet der Befehl der staalichen Gesundheitswächter selbstredend und an sich selbst: Rauf mit den Ausgaben, hin auf OECD-Niveau. Es wird interessant zu beobachten sein, wie dies im Rahmen einer «Strategie» gesetzeskonform und im Detail erfolgen wird. Offiziell lautet die Diktion dazu in Bersets Departement bis heute, man werde einen «allfälligen zusätz­lichen Finanzbedarf» zu gegebener Zeit prüfen.

Der Gewerbeverband bläst nun aus durchaus nachvollziehbaren Gründen zum Halali auf diese Präventionsstrategie. Das Projekt verdeutliche die Präventionswut des Bundes mit dem Ziel, jedermanns Verhalten regeln zu wollen, kritisieren die Gewerbler. Und offen folgt deren Kampfansage in der Gewerbezeitung: «Es gilt, dieses Projekt zu bekämpfen und es im Keim zu ersticken, damit der Wirtschaft und der Bevölkerung die erneute Einführung eines überflüssigen Gesetzes und der damit verbundene zusätzliche Verwaltungs- und Kostenaufwand erspart bleibt.»

Das Thema hat das Potenzial zum Lackmustest für das neue Parlament: Ist man bereit, im Rahmen der definierten bürgerlichen Zusammenarbeit solchen Schabernack erneut zu verhindern? Denn klar ist: Das Nein des Parlaments von 2012 wird im BAG uminterpretiert. Weil die Räte auf die später abgelehnte Vorlage zuerst eingetreten seien, hätten sie den zusätzlichen Handlungs­bedarf im Bereich der Prävention grundsätzlich anerkannt. Berset selbst findet, im Kampf gegen chronische Krankheiten seien gesetzliche Grundlagen nötig. Das Parlament scheint präzisieren zu müssen, wie dessen Nein genau gemeint ist. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 23.04.16, Foto: Fried Dough / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Christian Levrat SP-Prässident bei den JUSO Schweiz
Die SP kämpft für die Weiterführung ihrer erfolgreichsten Koalition der Geschichte

SP-Parteipräsident Christian Levrat lässt keine Gelegenheit aus, darauf hinzuweisen, dass es am 18. Oktober um eine «Richtungswahl» gehe. Die SP habe «sowohl bei der Altersvorsorge als auch bei der Energiewende äusserst knappe Mehrheiten», sagt der SP-Parteipräsident in der SP-Zeitung “Links”. «Diese Mehrheiten wären bereits bei wenigen Sitzverlusten gefährdet.» Als Koalitionspartner der SP nennt er nicht nur die Grünen, sondern auch die CVP, die GLP und die BDP.

Halten wir fest: Der SP-Präsident selber liefert die Beweisführung, dass die Schweiz in den letzten vier Jahren von Mitte-Links regiert worden ist. Die erstmalige linke Ära in der schweizerischen Politik ist wesentlich sein Werk. Was seit 2007 geschah, kann in einem Büchlein aus eben diesem Jahr nachgelesen werden. Levrat hat es zusammen mit (damals noch nicht) Bundesrat Alain Berset verfasst. Es enthält die präzise Anleitung, mit der Mitte zu koalieren, ohne sich selber ideologisch bewegen zu müssen. Der Hebel dazu bildete die moralische Diffamierung des politischen Gegners und die Zusicherung der Unterstützung der Mitte bei der Verteilung von Posten.

Die Linke hat alle wesentlichen Abstimmungen in dieser Legislatur verloren, im Bundesrat und im Parlament aber ihre Politik entscheidend voran gebracht. Neben der Energiewende und Altersvorsorge hätte Levrat noch auf zahlreiche andere Sachgeschäfte verweisen können, bei denen die SP auf die Unterstützung aus der nach links lehnenden Mitte zählen konnte.

Die linke Legislatur

Zum Beispiel auf die Vorlage für eine «Grüne Wirtschaft», die nachträglich zu legitimieren versucht, was ohne jede Rechtsgrundlage im Bundesamt für Umwelt (Bafu) vor fünf Jahren begonnen wurde, oder auf eine an der Verfassung vorbeigeschmuggelte Mediensteuer, an eine Politik der Anpassung an internationale Regulierung im Finanzmarkt und bei der Geldwäscherei, inklusive darüber hinausgehendem «Swiss Finish» und Bargeldverbot ab 100 000 Franken. Er hätte die Zementierung der finanziellen Bevorteilung des öffentlichen Verkehrs erwähnen können, oder den Verzicht auf eine Reform der Invalidenversicherung, die bei der Abstimmung über eine Steuererhöhung zugunsten der IV eigentlich versprochen worden war.

Er hätte eine Kulturpolitik erwähnen können, welche in den nächsten Jahren mehr Geld ausgibt, als der Finanzplan dafür vorgesehen hat – ein Finanzplan notabene, dessen Einnahmen bereits jetzt ausbleiben. Levrat hätte auf eine Krankenversicherungsaufsicht verweisen können, welche nichts weniger als der erste Schritt hin zu einer an der Urne eigentlich hochkant abgelehnten Einheitskasse darstellt. Und in der Familienpolitik wurde die ursprünglich als «Anschubfinanzierung» vorgesehene Subventionierung von Krippen verlängert, ohne dass deren Nutzen klar wäre, und gleichzeitig die Bewilligungspflicht für betreuende Grosseltern eingeführt. Im Bundesrat wurde eine Lohnpolizei und ein Mietpreisformular beschlossen sowie Dutzende von Gesamtarbeitsverträgen allgemeinverbindlich gemacht, ohne dass die Gewerkschaften die erforderliche Zahl Mitglieder gehabt hätten. Die Arbeitslosenversicherung wurde zum Sozialwerk umgebaut. Ob Entwicklungshilfe oder Bankgeheimnis: Die Entente von Mitte-Links funktionierte hervorragend. Dass diese Entscheide mehrheitlich aus Departementen von Bundesräten von SP, CVP und BDP kommen ist dabei kein Zufall.

Die linke Woche

Die Liste ist nicht vollständig. Vor allem weil diese Woche zwei neue und gewichtige Beispiele für Levrats Strategie der Mitte-links-Ära brachte, die beide aufs Engste mit dem Mitautor der Schrift von damals zu tun haben: mit Bundesrat Alain Berset.

Am Montag wurde publik, dass der Bundesrat Bersets Plan durchgewunken hat, den Rabatt für die oberste Franchise erneut einzuschränken. Die Versicherten sollen ab 2017 400 Franken mehr bezahlen. Wer eine Versicherung mit einer hohen Franchise ab­­schliesse, tue das nur, um Prämien zu sparen, liessen Bersets Beamte ausrichten. Eine an die Grenze der Demagogie gehende Argumentation, weil sie das finanzielle Risiko ausklammert, welches diese Versicherten tragen. Berset prügelt – unter Duldung des Gesamtbundesrates – den letzten Rest Eigenverantwortung aus der Gesundheits­politik und degradiert die Versicherungsprämie zur Akontozahlung für den Zugang zum unlimitierten Gesundheitsbuffet. Die Folge wird ein erneuter Kostenschub sein.

Gleichentags präsentierte die Sozialkommission des Ständerates eine Revision der Altersvorsorge, die dem Vernehmen nach wesentlich im Vorzimmer von Berset gezimmert worden sei. Sie enthält neue Belastungen, ohne die AHV über 2030 hinaus zu sichern. Mitte-Links macht, was Mitte-Links immer tut: sich mit zusätzlichem Geld anderer Zeit kaufen, bis dass die eigene politische Karriere ganz sicher beendet ist. Alles andere sei «nicht mehrheitsfähig» sagten die Ständeräte aus CVP und SP und kaschierten so ihren Unwillen, die unschönen Fakten zur Zukunft der AHV auf den Tisch zu legen: Die heutigen Rentenversprechen sind für keine Generation finanzierbar. Die Schutzbehauptung, nur das sei «politisch machbar», wird so zur selbsterfüllenden Prophezeiung: Wenn niemand wagt, den Bürgern reinen Wein einzuschenken, werden sie ihn auch nicht trinken.

Christian Levrat hat recht. Für die SP steht am 18. Oktober nicht weniger auf dem Spiel als die «neue Ära», die einzigartige Phase in der Geschichte dieses Landes, welche er mit Alain Berset 2007 entworfen und umgesetzt hat. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 22.08.15, Foto: JUSO Schweiz / flickr.com, CC-Lizenz)

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Medical Drugs for Pharmacy Health Shop of Medicine Medikamente Arzneimitel
Die staatliche Preisfestsetzung für Medikamente ist am Ende

Gestern irgendwo in einem Sitzungszimmer des Bundesamtes für Gesundheit (BAG): Unter notarieller Aufsicht findet eine Auslosung statt, wie es sie nie gegeben hat. Eine nicht weiter bekannte Glücksfee (Christa Rigozzi? Francine Jordi?) zieht 25 Loskugeln mit Gruppen von medizinischen Wirkstoffen. Damit legt sie die Reihenfolge fest, nach der die Medikamente ab 2016 in die Preisüberprüfung gelangen. Weil der Preis in der Schweiz dabei an den neuen Kurs des Euro angepasst wird, geht es um Millionen: Je später ein Medikament drankommt, desto länger bleibt sein Preis auf heutigem Niveau.

Warum diese Lotterie? Der Bund hat Angst vor juristischen Beschwerden. Bis 2014 wurden die Preise der Medikamente alle drei Jahre in der Reihenfolge angepasst, wie ihre Preise ursprünglich festgesetzt worden sind. Der Bundesrat hat verfügt, dies in Zukunft in Wirkstoffgruppen zu tun. Doch die Umstellung kann dazu führen, dass ein Medikament, das 2014 überprüft wurde, im nächsten Jahr schon wieder drankommt. Der Hersteller könnte mit Hinweis auf fehlende Gleichbehandlung beim Bundesverwaltungsgericht klagen. Mit der Auslosung hofft der Bund, die Gleichbehandlung sicherzustellen. Im Lostopf haben alle die gleiche Aussicht auf Glück oder Pech. Der Bund hofft, dass dies ein Gericht dereinst auch so sieht.

Kein Aprilscherz

Das ist kein verspäteter Aprilscherz. Es ist nur die letzte Volte des von Bundesrat Alain Berset munter vorangetriebenen Irrsinns bei der staatlichen Preisfestsetzung. Der Gesundheitsminister inszeniert sich seit Amtsbeginn als Kämpfer für tiefere Kosten, will dabei aber keinesfalls seine politisch wichtigsten Partner, die Kantone und deren Spitäler unter die Lupe nehmen – obwohl bei denen jedes Jahr der grösste Kostenblock anfällt und Milliarden an Sparpotenzial vermutet wird. Da bot sich ihm die Pharmaindustrie geradezu an. In drei Runden liess Berset ab 2012 die Medikamentenpreise überprüfen und senkte sie zum Teil deutlich. Gemäss eigenen Angaben spart das mehrere Hundert Millionen Franken pro Jahr. Dabei liess er seine Beamten bloss noch auf den Auslandspreisvergleich schauen, den therapeutischen Vergleich mit anderen Medikamenten im Inland liess er beiseite.

Das war nicht zulässig. Das Bundesverwaltungsgericht hat Ende April festgehalten, dass nicht nur auf das Ausland geschaut werden darf. Der Staat hat seine Bürger nicht nur gleich zu behandeln, er muss Ungleiches auch ungleich behandeln – und darum im konkreten Fall die Verhältnisse auf dem hiesigen Medikamentenmarkt in seine Preisfestsetzung einfliessen lassen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Bis am 8. Juni kann das BAG beim Bundesgericht in die Berufung gehen.

Der Karren steckt im Dreck

Das Urteil betrifft jedoch nicht nur die früheren Preisrunden, sondern auch die fast gleichzeitig im Bundesrat verabschiedete künftige Regelung zur Preisfestsetzung. Diese berücksichtigt zwar die Marktverhältnisse im Inland, den sogenannten therapeutischen Quervergleich wieder, aber längst nicht immer. Falls das BAG in Berufung geht, bleibt bis mindestens Anfang 2016 unklar, ob die neue Verordnung überhaupt gilt. Und auch gegen das Losverfahren und den neuen Preismechanismus dürfte es Beschwerden geben.

Paradox ist zudem, dass Berset ausgerechnet bei den Generika, wo der Auslandspreisvergleich am deutlichsten ausfällt, ihn nicht anwenden, sondern Festpreise einführen will. Der Karren, von Bundesrat Berset 2012 so elegant angezogen, steckt tief im juristisch-politischen Dreck. Pharma und Bundesrat eng verkeilt mittendrin im Kampf um die Medikamentenpreise. Daraus kommt die Medikamentenpolitik nur mit einem Ansatz raus, bei dem auch nicht-ideologische Ansätze geprüft werden.

Privates Schiedsgericht

Da bei den nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten der Preiswettbewerb gut funktioniert, könnte man ihn eigentlich auch bei den Medikamenten der Spezialitätenliste spielen lassen. Und bei allen anderen, insbesondere den hoch-innovativen Medikamenten, könnte man sich auf regelmässige Preisverhandlungen zwischen den Herstellern und den Kassen verlassen, mit einer Beschwerdemöglichkeit an ein privates Schiedsgericht, damit es schneller geht als im vorliegenden Fall.

Welche Wirkstoffe gestern Glück hatten, war nicht herauszufinden. Das Bundesamt liess die Fragen der BaZ unbeantwortet. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 06.06.15, Foto: epsos .de / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arzt Parkplatz
Wenn ein Problem auftaucht, rufen Politiker reflex­artig nach dem Staat. Ob er ein Problem wirklich lösen soll und lösen kann, interessiert kaum. Das ist auch in der Gesundheitspolitik nicht anders.

In den letzten Jahren wurde der Einfluss des Bundes im Gesundheitswesen deutlich ausgebaut. Die Kantone verfügen sowieso schon über zahl­reiche Rollen, die sich sogar widersprechen: So sind sie beispielsweise gleichzeitig Eigentümer von Spitälern, genehmigen als Schiedsrichter die für diese Spitäler ausgehandelten Preise und machen für alle Spitäler in ihrem Hoheitsgebiet eine Spitalplanung. Kein Wunder, dass diese zulasten der Patienten oft den Wettbewerb um die beste Leistung zum besten Preis unterbindet.

In seiner gesundheitspolitischen Agenda 2020 will Bundesrat Alain Berset diesen Einfluss des Staates weiter ausbauen. Vor Kurzem hat er vorgeschlagen, den Kantonen auch noch die Steuerung der Ärzteschaft zuzuschanzen. Die durch den Staat verursachten Probleme sollen mit noch mehr Staat gelöst werden.

Diese Regulierungsspirale hat bis jetzt kein einziges Problem nach­haltig gelöst. Die durch zu viele staatliche Kompetenzen entstehenden Fehlanreize sind seit Jahren bekannt. Trotzdem ist der Glaube an den Staat weit verbreitet. Das Gesundheits­wesen steckt in der Politikfalle.

Jetzt haben ein paar bürgerliche Nationalräte genug. Statt nur die Regulierungsideen aus dem Bundesrat abzuwehren, schlagen sie eine grundsätzliche Änderung vor. Bund und Kantone sollen sich aus den Vertragsverhandlungen zwischen den Kassen und den Ärzten oder Spitälern heraushalten. Bei Streitigkeiten sollen private Schiedsgerichte, be­stehend aus Fachpersonen, rasch Entscheide fällen. Das System ist in anderen Bereichen jahrzehntelang erprobt und anerkannt. Ein fach­licher Entscheid eines unpolitischen Schiedsgerichtes führt erwiesenermassen zu kürzeren Verfahren als politische Ränkespiele, weil die Streitparteien gute, sachliche Gründe brauchen, um einen Entscheid für teures Geld an ein Gericht weiterzuziehen. Diese Gründe liegen aber in den allermeisten Fällen schon dem Schiedsgericht vor.

Der Staat sollte nur an die Hand nehmen, was Private erwiesenermassen nicht können. Dieser Grundsatz schweizerischer Politik wurde im Gesundheitswesen sträflich vernachlässigt. Eigentlich hätte man vor dem Ausbau der Kompetenzen von Bund und Kantonen ausprobieren müssen, ob es nicht anders geht. Jetzt wo die staatliche Machtfülle eindrucksvoll versagt hat, ist es erst recht an der Zeit, die Verantwortung den privaten Akteuren zu übergeben. (veröffenticht in der Basler Zeitung vom 06.03.15, Foto: Tasha Rhoads / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arztpraxis
Die Kantone sollen gemäss Bundesrat ab Sommer 2016 darüber befinden, wie viele Ärzte es wo haben soll. Niemand wisse besser als die Kantone, welche medizinischen Bedürfnisse die Bevölkerung habe, sagte Bundesrat Alain Berset gestern. Der Satz ist das Kernproblem seiner Gesundheitspolitik. Dass die Menschen selber vielleicht wüssten, was sie brauchen, kann sich der SP-Gesundheitsminister nicht vorstellen. Er vertraut lieber Beamten und Experten als den betroffenen Patienten. In Hinterzimmern soll geplant werden, was für uns gut ist.

Zu keinem Zeitpunkt der Ausarbeitung der Vorlage hat man sich ernsthaft überlegt, die Steuerung des Angebotes an Ärzten der Nachfrage der Patienten zu überlassen. Der Verantwortung der Patienten kommt in seiner gesundheitspolitischen Agenda ausdrücklich keine namhafte Rolle zu. Dass es anders geht, beweist die Zahnmedizin, bei der es auch ohne Steuerung eine Versorgung gibt.

Dem Bundesrat gehe es um die Qualität, betonte Berset. Aber ausgerechnet das einzige, heute geltende Qualitätskriterium der Weiterbildung während drei Jahren in der Schweiz hat er aus der Vorlage gekippt.

Als Beweis für die Notwendigkeit des Eingriffs in die Wirtschaftsfreiheit müssen zudem Zahlen herhalten, die nichts über die tatsächliche Zahl der Arztpraxen sagen. Der Wegfall der Beschränkung 2012 und bis im Sommer 2013 hat keine Kosten­steigerung verursacht, die höher ausgefallen wäre als vorher unter dem strikten Zulassungsstopp.

Zahlen, Patienten und die medizinische Qualität spielen im bundesrätlichen Vorschlag keine Rolle. Es geht um etwas anderes: Die Kantone erhalten im ambulanten Bereich mehr Macht und Einfluss. Doch sie haben schon heute zu viele Kompetenzen. Sie besitzen beispielsweise Spitäler und sind Schiedsrichter, wenn es um die Preise geht, die diese Spitäler verrechnen können. Die Interessenkonflikte führen zu Kostensteigerungen oder Fehlinvestitionen. Es wäre sinnvoller, die Zuständigkeiten zu entflechten, statt sie auszubauen. Mit der neuen Kompetenz kann ein Kanton beispielsweise verhindern, dass sich seine Spital­ärzte selbstständig machen und die öffentlichen Spitäler konkurrenzieren. Das geht auf Kosten der Qualität und der Patienten.

In der Schweiz werden zu wenig Ärzte ausgebildet. Besonders Ärztinnen verzichten nach der langen und teuren Ausbildung darauf, ihren Beruf auszuüben. Wenn 2017 die Zuwanderung eingeschränkt wird, sind wir froh um jeden engagierten Arzt. Der Bundesrat sollte die jungen Ärzte motivieren statt ausbremsen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 19.02.15, Foto: Ulrich Witter / Flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Pillen, Medikamente, Pülverchen
Der Graben zwischen Krankenkassen und Medikamentenherstellern wird von Jahr zu Jahr tiefer. Die einen verteidigen mit komplizierten Berechnungen ihre Preise, die andern behaupten mit noch komplizierteren Planspielen weitere Ersparnisse. Das System der staatlich festgelegten Preise funktioniert nicht. Auch mit noch so ausgeklügelten Berechnungen lässt sich der «richtige» Preis eines Medikaments nicht herausfinden. Liegt der Preis aber zu hoch, bezahlen wir zu viel. Ist der Preis zu tief, ziehen sich Anbieter zurück und Wettbewerb und Innovation schwinden. ­Beides schadet den Patienten. Statt in den nächsten Wochen die fünfte Änderung am System in sechs Jahren durchzuführen, sollten die Beteiligten über ein ganz neues System nachdenken, beispielsweise darüber, die Preise ­zwischen Pharma und Kassen direkt aushandeln zu lassen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 18.02.15, Foto: Rennett Stowe / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Chirorgische Instrumente in einem Operationssaal
Die SP ist zum dritten Mal in gut zehn Jahren mit einer radikalen Initiative für mehr Staat im Gesundheitswesen gescheitert. Dieser Lösungsansatz gehört in die politische Mottenkiste. Der Bundesrat muss sich überlegen, ob er mit seiner genauso etatistischen «Gesundheitspolitik 2020» nicht am Volkswillen vorbei politisiert. Alain Berset sollte sich nicht bloss mit den Medikamentenpreisen, sondern mit den wirklich grossen Kostenblöcken auseinandersetzen.

Gleichzeitig ist es jetzt an den Abstimmungssiegern, ihre ­Vorschläge für Reformen auf den Tisch zu legen. Das bedeutet harte Arbeit an den 95 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen, die nichts mit den Kassen und deren Verwaltung zu tun haben.

Das bedeutet auch, heisse Eisen anzupacken. Zum Beispiel die Stellung der Kantone, die nicht nur Schiedsrichter im Wettbewerb, sondern gleichzeitig Mitspieler sind und Kosten treiben statt senken. Oder die an eine mittelalterliche Zunft erinnernden Ärzte, die von der «All you can eat»-Mentalität der Patienten am Gesundheits­buffet ganz direkt profitieren. Nichtstun wäre eine Einladung für die nächste Verstaatlichungs-Initiative von links. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 29.09.14, Foto: RA Torsten Kellotat, CC-Lizenz, unverändert)

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