Hospital scene Spital Szene
Die Gesundheitskosten in der Schweiz wachsen auch 2017 und 2018 an – und zwar deutlich mehr als die Wirtschaft und damit die Löhne. Das hat die Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich (KOF) berechnet. Der Mittelstand, der keine Prämienverbilligungen erhält, wird das voll im Portemonnaie zu spüren bekommen. Gerade Familien mit Kindern werden zur Kasse gebeten.
Vor bald vier Jahren hat Gesundheitsminister Alain Berset (SP) mit seiner gesundheitspolitischen «Agenda 2020» versprochen, das Gesundheitswesen um zwanzig ­Prozent effizienter und kostengünstiger zu machen. Die Ankündigung blieb Makulatur, so viel ist jetzt klar. Nicht Makulatur blieb der ebenfalls angekündigte Ausbau des Staates, nur bewirkt hat das nichts.
Der Grund: Die vom Bundesrat abgesegneten Vorschläge Bersets sparen jene Bereiche aus, wo die Ausgaben am stärksten steigen. Das sind – wie die KOF es bestätigt – die Spitäler, die ambulanten Leistungserbringer (Spitex, Physiotherapeuten und Ärzte) und sozialmedizinische ­Institutionen (Pflegeheime und Behinderteninstitutionen). Es sind nicht die Medikamente, mit denen sich Berset gerne anlegt, um ­Symbol­politik zu betreiben.
Wer die Kosten im Gesundheitswesen stabilisieren will, muss sich mit starken Lobbys anlegen. Die Spitäler gehören mehrheitlich den Kantonen. Diese planen zudem die Spitallandschaft und regeln deren Leistungen und Preise. Die private Konkurrenz halten sie sich wirksam vom Leibe. Ihre Mehrfachrolle führt an versteckten grünen Tischen zu Zugeständ­nissen und Quersubventionen an die Staatsspitäler – stets auf Kosten der Prämien- und Steuerzahler.
Bei Ärzten, Physiotherapeuten und Spitexdienstleistungen gibt es ­keinen Wettbewerb, auch nicht um die beste Behandlungsqualität. Ihre Preise sind garantiert, ihre Verträge mit den Versicherern auch. Preis­senkungen im Ärztetarif gleichen sie einfach durch eine grössere Menge aus, wie beim letzten Eingriff zu beobachten war. Diese gut organisierten ­Gruppen nehmen, was sie kriegen können.
Kantone und Ärzte sind Bersets ­Verbündete und oft auch Parteigenossen. Während er die Ärzte zuletzt wenigstens kritisiert hat, schont er die Kantone weiterhin. Bersets Agenda 2020 ist gescheitert. Das ­bürgerliche Parlament und Bersets bürgerliche Kollegen im Bundesrat müssen die Verantwortung übernehmen. Die Ideen für mehr Wettbewerb, Unternehmertum und Eigenverantwortung liegen seit Jahren auf dem Tisch. Ihre Wirksamkeit ist erprobt. Es gibt nichts Gutes – ausser man tut es.(veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 14.12.16, Bild: Hugo Cardoso / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Operationssaal Krankenhaus
Was tun, wenn nichts mehr geht? Im Parlament scheitern die von Bundesrat Alain Berset ausgearbeiteten gesundheitspolitischen Vorlagen gleich reihenweise. Aber auch die anderen Beteiligten in diesem System Gesundheit sind nicht besser: die Ärzte lehnen einen neuen Tarif ab, auch weil der eine minimale Kostenkontrolle vorgesehen hätte. Der eine von zwei Krankenkassenverbänden teilt mit, dass er ebenfalls dagegen sei, obwohl er mitgearbeitet hat. Der andere hat gar nie mitgemacht und schmollt schon länger in der Ecke. Im Gesundheitssystem Schweiz leben zu viele Leute auf Kosten von anderen, genau darum will niemand etwas ändern. Das einzig Systematische am System Gesundheit ist vielleicht die systematische Plünderung der Prämienzahler.

Vielleicht hilft nachdenken. Ein System ist besser, wenn es gute Entscheide automatisch belohnt und schlechte Entscheide bestraft. Doch genau das kann Politik nicht, soviel ist nach 20 Jahren Krankenversicherungsgesetz klar. Ein Tarif, bei dem Ärzte und Spitäler aufschreiben können, was ihnen beliebt, ist nicht gut. Ein System, in dem Interessengruppen lieber im Vorzimmer des zuständigen Bundesrates lobbyieren, statt sich zu einigen auch nicht. Und alle hoffen, dass Berset zu ihren Gunsten entscheiden wird, wenn er die Sache selber in die Hand nimmt. Doch seine bisherigen Eingriffe in den Arzttarif waren keine Erfolgsgeschichten. Die Kosten steigen überdurchschnittlich an. Politik ist nicht die Lösung, sondern vielmehr das Problem. Vielleicht brauchen wir ein System, das die Vertragsparteien bestraft, wenn sie sich nicht einigen. Und ein Schiedsgericht, das rasch für Klarheit sorgt, wenn eine ausgehandelte Lösung von irgendjemandem bestritten wird.

Der gestern veröffentlichte Gesundheitsmonitor von Interpharma zeigt ein steigendes Kostenbewusstsein bei den Versicherten. Sie sind es, welche die Zeche der sich zankenden Interessengruppen bezahlen. Das führt zur entscheidenden gesundheitspolitischen Frage der Legislatur: Wer schützt die Gesunden vor jenen Kranken, die das System zu ihren Gunsten ausnützen? Diese Rolle ist heute von niemandem wirkungsvoll besetzt. Die Folge sind steigende Prämien – Jahr für Jahr. Wer etwas gegen diese Entwicklung tun will, muss dazu Antworten haben. (erschienen in der Basler Zeitung vom 24.06.16, Foto: David Kirsch / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Die staatliche Preisfestsetzung für Medikamente ist am Ende

Gestern irgendwo in einem Sitzungszimmer des Bundesamtes für Gesundheit (BAG): Unter notarieller Aufsicht findet eine Auslosung statt, wie es sie nie gegeben hat. Eine nicht weiter bekannte Glücksfee (Christa Rigozzi? Francine Jordi?) zieht 25 Loskugeln mit Gruppen von medizinischen Wirkstoffen. Damit legt sie die Reihenfolge fest, nach der die Medikamente ab 2016 in die Preisüberprüfung gelangen. Weil der Preis in der Schweiz dabei an den neuen Kurs des Euro angepasst wird, geht es um Millionen: Je später ein Medikament drankommt, desto länger bleibt sein Preis auf heutigem Niveau.

Warum diese Lotterie? Der Bund hat Angst vor juristischen Beschwerden. Bis 2014 wurden die Preise der Medikamente alle drei Jahre in der Reihenfolge angepasst, wie ihre Preise ursprünglich festgesetzt worden sind. Der Bundesrat hat verfügt, dies in Zukunft in Wirkstoffgruppen zu tun. Doch die Umstellung kann dazu führen, dass ein Medikament, das 2014 überprüft wurde, im nächsten Jahr schon wieder drankommt. Der Hersteller könnte mit Hinweis auf fehlende Gleichbehandlung beim Bundesverwaltungsgericht klagen. Mit der Auslosung hofft der Bund, die Gleichbehandlung sicherzustellen. Im Lostopf haben alle die gleiche Aussicht auf Glück oder Pech. Der Bund hofft, dass dies ein Gericht dereinst auch so sieht.

Kein Aprilscherz

Das ist kein verspäteter Aprilscherz. Es ist nur die letzte Volte des von Bundesrat Alain Berset munter vorangetriebenen Irrsinns bei der staatlichen Preisfestsetzung. Der Gesundheitsminister inszeniert sich seit Amtsbeginn als Kämpfer für tiefere Kosten, will dabei aber keinesfalls seine politisch wichtigsten Partner, die Kantone und deren Spitäler unter die Lupe nehmen – obwohl bei denen jedes Jahr der grösste Kostenblock anfällt und Milliarden an Sparpotenzial vermutet wird. Da bot sich ihm die Pharmaindustrie geradezu an. In drei Runden liess Berset ab 2012 die Medikamentenpreise überprüfen und senkte sie zum Teil deutlich. Gemäss eigenen Angaben spart das mehrere Hundert Millionen Franken pro Jahr. Dabei liess er seine Beamten bloss noch auf den Auslandspreisvergleich schauen, den therapeutischen Vergleich mit anderen Medikamenten im Inland liess er beiseite.

Das war nicht zulässig. Das Bundesverwaltungsgericht hat Ende April festgehalten, dass nicht nur auf das Ausland geschaut werden darf. Der Staat hat seine Bürger nicht nur gleich zu behandeln, er muss Ungleiches auch ungleich behandeln – und darum im konkreten Fall die Verhältnisse auf dem hiesigen Medikamentenmarkt in seine Preisfestsetzung einfliessen lassen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Bis am 8. Juni kann das BAG beim Bundesgericht in die Berufung gehen.

Der Karren steckt im Dreck

Das Urteil betrifft jedoch nicht nur die früheren Preisrunden, sondern auch die fast gleichzeitig im Bundesrat verabschiedete künftige Regelung zur Preisfestsetzung. Diese berücksichtigt zwar die Marktverhältnisse im Inland, den sogenannten therapeutischen Quervergleich wieder, aber längst nicht immer. Falls das BAG in Berufung geht, bleibt bis mindestens Anfang 2016 unklar, ob die neue Verordnung überhaupt gilt. Und auch gegen das Losverfahren und den neuen Preismechanismus dürfte es Beschwerden geben.

Paradox ist zudem, dass Berset ausgerechnet bei den Generika, wo der Auslandspreisvergleich am deutlichsten ausfällt, ihn nicht anwenden, sondern Festpreise einführen will. Der Karren, von Bundesrat Berset 2012 so elegant angezogen, steckt tief im juristisch-politischen Dreck. Pharma und Bundesrat eng verkeilt mittendrin im Kampf um die Medikamentenpreise. Daraus kommt die Medikamentenpolitik nur mit einem Ansatz raus, bei dem auch nicht-ideologische Ansätze geprüft werden.

Privates Schiedsgericht

Da bei den nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten der Preiswettbewerb gut funktioniert, könnte man ihn eigentlich auch bei den Medikamenten der Spezialitätenliste spielen lassen. Und bei allen anderen, insbesondere den hoch-innovativen Medikamenten, könnte man sich auf regelmässige Preisverhandlungen zwischen den Herstellern und den Kassen verlassen, mit einer Beschwerdemöglichkeit an ein privates Schiedsgericht, damit es schneller geht als im vorliegenden Fall.

Welche Wirkstoffe gestern Glück hatten, war nicht herauszufinden. Das Bundesamt liess die Fragen der BaZ unbeantwortet. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 06.06.15, Foto: epsos .de / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arzt Parkplatz
Wenn ein Problem auftaucht, rufen Politiker reflex­artig nach dem Staat. Ob er ein Problem wirklich lösen soll und lösen kann, interessiert kaum. Das ist auch in der Gesundheitspolitik nicht anders.

In den letzten Jahren wurde der Einfluss des Bundes im Gesundheitswesen deutlich ausgebaut. Die Kantone verfügen sowieso schon über zahl­reiche Rollen, die sich sogar widersprechen: So sind sie beispielsweise gleichzeitig Eigentümer von Spitälern, genehmigen als Schiedsrichter die für diese Spitäler ausgehandelten Preise und machen für alle Spitäler in ihrem Hoheitsgebiet eine Spitalplanung. Kein Wunder, dass diese zulasten der Patienten oft den Wettbewerb um die beste Leistung zum besten Preis unterbindet.

In seiner gesundheitspolitischen Agenda 2020 will Bundesrat Alain Berset diesen Einfluss des Staates weiter ausbauen. Vor Kurzem hat er vorgeschlagen, den Kantonen auch noch die Steuerung der Ärzteschaft zuzuschanzen. Die durch den Staat verursachten Probleme sollen mit noch mehr Staat gelöst werden.

Diese Regulierungsspirale hat bis jetzt kein einziges Problem nach­haltig gelöst. Die durch zu viele staatliche Kompetenzen entstehenden Fehlanreize sind seit Jahren bekannt. Trotzdem ist der Glaube an den Staat weit verbreitet. Das Gesundheits­wesen steckt in der Politikfalle.

Jetzt haben ein paar bürgerliche Nationalräte genug. Statt nur die Regulierungsideen aus dem Bundesrat abzuwehren, schlagen sie eine grundsätzliche Änderung vor. Bund und Kantone sollen sich aus den Vertragsverhandlungen zwischen den Kassen und den Ärzten oder Spitälern heraushalten. Bei Streitigkeiten sollen private Schiedsgerichte, be­stehend aus Fachpersonen, rasch Entscheide fällen. Das System ist in anderen Bereichen jahrzehntelang erprobt und anerkannt. Ein fach­licher Entscheid eines unpolitischen Schiedsgerichtes führt erwiesenermassen zu kürzeren Verfahren als politische Ränkespiele, weil die Streitparteien gute, sachliche Gründe brauchen, um einen Entscheid für teures Geld an ein Gericht weiterzuziehen. Diese Gründe liegen aber in den allermeisten Fällen schon dem Schiedsgericht vor.

Der Staat sollte nur an die Hand nehmen, was Private erwiesenermassen nicht können. Dieser Grundsatz schweizerischer Politik wurde im Gesundheitswesen sträflich vernachlässigt. Eigentlich hätte man vor dem Ausbau der Kompetenzen von Bund und Kantonen ausprobieren müssen, ob es nicht anders geht. Jetzt wo die staatliche Machtfülle eindrucksvoll versagt hat, ist es erst recht an der Zeit, die Verantwortung den privaten Akteuren zu übergeben. (veröffenticht in der Basler Zeitung vom 06.03.15, Foto: Tasha Rhoads / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arztpraxis
Die Kantone sollen gemäss Bundesrat ab Sommer 2016 darüber befinden, wie viele Ärzte es wo haben soll. Niemand wisse besser als die Kantone, welche medizinischen Bedürfnisse die Bevölkerung habe, sagte Bundesrat Alain Berset gestern. Der Satz ist das Kernproblem seiner Gesundheitspolitik. Dass die Menschen selber vielleicht wüssten, was sie brauchen, kann sich der SP-Gesundheitsminister nicht vorstellen. Er vertraut lieber Beamten und Experten als den betroffenen Patienten. In Hinterzimmern soll geplant werden, was für uns gut ist.

Zu keinem Zeitpunkt der Ausarbeitung der Vorlage hat man sich ernsthaft überlegt, die Steuerung des Angebotes an Ärzten der Nachfrage der Patienten zu überlassen. Der Verantwortung der Patienten kommt in seiner gesundheitspolitischen Agenda ausdrücklich keine namhafte Rolle zu. Dass es anders geht, beweist die Zahnmedizin, bei der es auch ohne Steuerung eine Versorgung gibt.

Dem Bundesrat gehe es um die Qualität, betonte Berset. Aber ausgerechnet das einzige, heute geltende Qualitätskriterium der Weiterbildung während drei Jahren in der Schweiz hat er aus der Vorlage gekippt.

Als Beweis für die Notwendigkeit des Eingriffs in die Wirtschaftsfreiheit müssen zudem Zahlen herhalten, die nichts über die tatsächliche Zahl der Arztpraxen sagen. Der Wegfall der Beschränkung 2012 und bis im Sommer 2013 hat keine Kosten­steigerung verursacht, die höher ausgefallen wäre als vorher unter dem strikten Zulassungsstopp.

Zahlen, Patienten und die medizinische Qualität spielen im bundesrätlichen Vorschlag keine Rolle. Es geht um etwas anderes: Die Kantone erhalten im ambulanten Bereich mehr Macht und Einfluss. Doch sie haben schon heute zu viele Kompetenzen. Sie besitzen beispielsweise Spitäler und sind Schiedsrichter, wenn es um die Preise geht, die diese Spitäler verrechnen können. Die Interessenkonflikte führen zu Kostensteigerungen oder Fehlinvestitionen. Es wäre sinnvoller, die Zuständigkeiten zu entflechten, statt sie auszubauen. Mit der neuen Kompetenz kann ein Kanton beispielsweise verhindern, dass sich seine Spital­ärzte selbstständig machen und die öffentlichen Spitäler konkurrenzieren. Das geht auf Kosten der Qualität und der Patienten.

In der Schweiz werden zu wenig Ärzte ausgebildet. Besonders Ärztinnen verzichten nach der langen und teuren Ausbildung darauf, ihren Beruf auszuüben. Wenn 2017 die Zuwanderung eingeschränkt wird, sind wir froh um jeden engagierten Arzt. Der Bundesrat sollte die jungen Ärzte motivieren statt ausbremsen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 19.02.15, Foto: Ulrich Witter / Flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Chirorgische Instrumente in einem Operationssaal
Die SP ist zum dritten Mal in gut zehn Jahren mit einer radikalen Initiative für mehr Staat im Gesundheitswesen gescheitert. Dieser Lösungsansatz gehört in die politische Mottenkiste. Der Bundesrat muss sich überlegen, ob er mit seiner genauso etatistischen «Gesundheitspolitik 2020» nicht am Volkswillen vorbei politisiert. Alain Berset sollte sich nicht bloss mit den Medikamentenpreisen, sondern mit den wirklich grossen Kostenblöcken auseinandersetzen.

Gleichzeitig ist es jetzt an den Abstimmungssiegern, ihre ­Vorschläge für Reformen auf den Tisch zu legen. Das bedeutet harte Arbeit an den 95 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen, die nichts mit den Kassen und deren Verwaltung zu tun haben.

Das bedeutet auch, heisse Eisen anzupacken. Zum Beispiel die Stellung der Kantone, die nicht nur Schiedsrichter im Wettbewerb, sondern gleichzeitig Mitspieler sind und Kosten treiben statt senken. Oder die an eine mittelalterliche Zunft erinnernden Ärzte, die von der «All you can eat»-Mentalität der Patienten am Gesundheits­buffet ganz direkt profitieren. Nichtstun wäre eine Einladung für die nächste Verstaatlichungs-Initiative von links. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 29.09.14, Foto: RA Torsten Kellotat, CC-Lizenz, unverändert)

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Hohe Kosten und geringer Nutzen. So kann man die Geschichte des staatlichen Krankenkassenvergleiches beim Bundesamt für Gesundheit seit 2005 zusammenfassen. Daran hat auch der deutliche und teure Ausbau des Angebotes vor zwei Jahren nichts geändert. Bersets Plan, Comparis auszubooten, ist gescheitert. Das ist auch nicht nötig, weil längst weitere private Prämienrechner Comparis Konkurrenz machen.

Wenn der Grundsatz noch gilt, dass der Staat funktionierende private Angebote nicht konkurrenzieren soll, dann muss Alain Berset die Übung abbrechen. Mit grosser Wahrscheinlichkeit wird er das nicht tun. Erstens ist der Streit längst zu einer politischen Frage geworden, bei der Berset das Gesicht zu verlieren droht. Zweitens misstraut der Gesundheitsminister offensichtlich privaten Akteuren, egal, ob sie kommerziell oder idealistisch arbeiten. Berset gilt in Bern als guter Taktiker. In dieser Frage ist ihm offensichtlich seine Ideologie in die Quere gekommen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 15.08.2013)

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