Hospital scene Spital Szene
Die Gesundheitskosten in der Schweiz wachsen auch 2017 und 2018 an – und zwar deutlich mehr als die Wirtschaft und damit die Löhne. Das hat die Konjunkturforschungsstelle der ETH Zürich (KOF) berechnet. Der Mittelstand, der keine Prämienverbilligungen erhält, wird das voll im Portemonnaie zu spüren bekommen. Gerade Familien mit Kindern werden zur Kasse gebeten.
Vor bald vier Jahren hat Gesundheitsminister Alain Berset (SP) mit seiner gesundheitspolitischen «Agenda 2020» versprochen, das Gesundheitswesen um zwanzig ­Prozent effizienter und kostengünstiger zu machen. Die Ankündigung blieb Makulatur, so viel ist jetzt klar. Nicht Makulatur blieb der ebenfalls angekündigte Ausbau des Staates, nur bewirkt hat das nichts.
Der Grund: Die vom Bundesrat abgesegneten Vorschläge Bersets sparen jene Bereiche aus, wo die Ausgaben am stärksten steigen. Das sind – wie die KOF es bestätigt – die Spitäler, die ambulanten Leistungserbringer (Spitex, Physiotherapeuten und Ärzte) und sozialmedizinische ­Institutionen (Pflegeheime und Behinderteninstitutionen). Es sind nicht die Medikamente, mit denen sich Berset gerne anlegt, um ­Symbol­politik zu betreiben.
Wer die Kosten im Gesundheitswesen stabilisieren will, muss sich mit starken Lobbys anlegen. Die Spitäler gehören mehrheitlich den Kantonen. Diese planen zudem die Spitallandschaft und regeln deren Leistungen und Preise. Die private Konkurrenz halten sie sich wirksam vom Leibe. Ihre Mehrfachrolle führt an versteckten grünen Tischen zu Zugeständ­nissen und Quersubventionen an die Staatsspitäler – stets auf Kosten der Prämien- und Steuerzahler.
Bei Ärzten, Physiotherapeuten und Spitexdienstleistungen gibt es ­keinen Wettbewerb, auch nicht um die beste Behandlungsqualität. Ihre Preise sind garantiert, ihre Verträge mit den Versicherern auch. Preis­senkungen im Ärztetarif gleichen sie einfach durch eine grössere Menge aus, wie beim letzten Eingriff zu beobachten war. Diese gut organisierten ­Gruppen nehmen, was sie kriegen können.
Kantone und Ärzte sind Bersets ­Verbündete und oft auch Parteigenossen. Während er die Ärzte zuletzt wenigstens kritisiert hat, schont er die Kantone weiterhin. Bersets Agenda 2020 ist gescheitert. Das ­bürgerliche Parlament und Bersets bürgerliche Kollegen im Bundesrat müssen die Verantwortung übernehmen. Die Ideen für mehr Wettbewerb, Unternehmertum und Eigenverantwortung liegen seit Jahren auf dem Tisch. Ihre Wirksamkeit ist erprobt. Es gibt nichts Gutes – ausser man tut es.(veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 14.12.16, Bild: Hugo Cardoso / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Operationssaal Krankenhaus
Was tun, wenn nichts mehr geht? Im Parlament scheitern die von Bundesrat Alain Berset ausgearbeiteten gesundheitspolitischen Vorlagen gleich reihenweise. Aber auch die anderen Beteiligten in diesem System Gesundheit sind nicht besser: die Ärzte lehnen einen neuen Tarif ab, auch weil der eine minimale Kostenkontrolle vorgesehen hätte. Der eine von zwei Krankenkassenverbänden teilt mit, dass er ebenfalls dagegen sei, obwohl er mitgearbeitet hat. Der andere hat gar nie mitgemacht und schmollt schon länger in der Ecke. Im Gesundheitssystem Schweiz leben zu viele Leute auf Kosten von anderen, genau darum will niemand etwas ändern. Das einzig Systematische am System Gesundheit ist vielleicht die systematische Plünderung der Prämienzahler.

Vielleicht hilft nachdenken. Ein System ist besser, wenn es gute Entscheide automatisch belohnt und schlechte Entscheide bestraft. Doch genau das kann Politik nicht, soviel ist nach 20 Jahren Krankenversicherungsgesetz klar. Ein Tarif, bei dem Ärzte und Spitäler aufschreiben können, was ihnen beliebt, ist nicht gut. Ein System, in dem Interessengruppen lieber im Vorzimmer des zuständigen Bundesrates lobbyieren, statt sich zu einigen auch nicht. Und alle hoffen, dass Berset zu ihren Gunsten entscheiden wird, wenn er die Sache selber in die Hand nimmt. Doch seine bisherigen Eingriffe in den Arzttarif waren keine Erfolgsgeschichten. Die Kosten steigen überdurchschnittlich an. Politik ist nicht die Lösung, sondern vielmehr das Problem. Vielleicht brauchen wir ein System, das die Vertragsparteien bestraft, wenn sie sich nicht einigen. Und ein Schiedsgericht, das rasch für Klarheit sorgt, wenn eine ausgehandelte Lösung von irgendjemandem bestritten wird.

Der gestern veröffentlichte Gesundheitsmonitor von Interpharma zeigt ein steigendes Kostenbewusstsein bei den Versicherten. Sie sind es, welche die Zeche der sich zankenden Interessengruppen bezahlen. Das führt zur entscheidenden gesundheitspolitischen Frage der Legislatur: Wer schützt die Gesunden vor jenen Kranken, die das System zu ihren Gunsten ausnützen? Diese Rolle ist heute von niemandem wirkungsvoll besetzt. Die Folge sind steigende Prämien – Jahr für Jahr. Wer etwas gegen diese Entwicklung tun will, muss dazu Antworten haben. (erschienen in der Basler Zeitung vom 24.06.16, Foto: David Kirsch / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Medical Drugs for Pharmacy Health Shop of Medicine Medikamente Arzneimitel
Die staatliche Preisfestsetzung für Medikamente ist am Ende

Gestern irgendwo in einem Sitzungszimmer des Bundesamtes für Gesundheit (BAG): Unter notarieller Aufsicht findet eine Auslosung statt, wie es sie nie gegeben hat. Eine nicht weiter bekannte Glücksfee (Christa Rigozzi? Francine Jordi?) zieht 25 Loskugeln mit Gruppen von medizinischen Wirkstoffen. Damit legt sie die Reihenfolge fest, nach der die Medikamente ab 2016 in die Preisüberprüfung gelangen. Weil der Preis in der Schweiz dabei an den neuen Kurs des Euro angepasst wird, geht es um Millionen: Je später ein Medikament drankommt, desto länger bleibt sein Preis auf heutigem Niveau.

Warum diese Lotterie? Der Bund hat Angst vor juristischen Beschwerden. Bis 2014 wurden die Preise der Medikamente alle drei Jahre in der Reihenfolge angepasst, wie ihre Preise ursprünglich festgesetzt worden sind. Der Bundesrat hat verfügt, dies in Zukunft in Wirkstoffgruppen zu tun. Doch die Umstellung kann dazu führen, dass ein Medikament, das 2014 überprüft wurde, im nächsten Jahr schon wieder drankommt. Der Hersteller könnte mit Hinweis auf fehlende Gleichbehandlung beim Bundesverwaltungsgericht klagen. Mit der Auslosung hofft der Bund, die Gleichbehandlung sicherzustellen. Im Lostopf haben alle die gleiche Aussicht auf Glück oder Pech. Der Bund hofft, dass dies ein Gericht dereinst auch so sieht.

Kein Aprilscherz

Das ist kein verspäteter Aprilscherz. Es ist nur die letzte Volte des von Bundesrat Alain Berset munter vorangetriebenen Irrsinns bei der staatlichen Preisfestsetzung. Der Gesundheitsminister inszeniert sich seit Amtsbeginn als Kämpfer für tiefere Kosten, will dabei aber keinesfalls seine politisch wichtigsten Partner, die Kantone und deren Spitäler unter die Lupe nehmen – obwohl bei denen jedes Jahr der grösste Kostenblock anfällt und Milliarden an Sparpotenzial vermutet wird. Da bot sich ihm die Pharmaindustrie geradezu an. In drei Runden liess Berset ab 2012 die Medikamentenpreise überprüfen und senkte sie zum Teil deutlich. Gemäss eigenen Angaben spart das mehrere Hundert Millionen Franken pro Jahr. Dabei liess er seine Beamten bloss noch auf den Auslandspreisvergleich schauen, den therapeutischen Vergleich mit anderen Medikamenten im Inland liess er beiseite.

Das war nicht zulässig. Das Bundesverwaltungsgericht hat Ende April festgehalten, dass nicht nur auf das Ausland geschaut werden darf. Der Staat hat seine Bürger nicht nur gleich zu behandeln, er muss Ungleiches auch ungleich behandeln – und darum im konkreten Fall die Verhältnisse auf dem hiesigen Medikamentenmarkt in seine Preisfestsetzung einfliessen lassen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Bis am 8. Juni kann das BAG beim Bundesgericht in die Berufung gehen.

Der Karren steckt im Dreck

Das Urteil betrifft jedoch nicht nur die früheren Preisrunden, sondern auch die fast gleichzeitig im Bundesrat verabschiedete künftige Regelung zur Preisfestsetzung. Diese berücksichtigt zwar die Marktverhältnisse im Inland, den sogenannten therapeutischen Quervergleich wieder, aber längst nicht immer. Falls das BAG in Berufung geht, bleibt bis mindestens Anfang 2016 unklar, ob die neue Verordnung überhaupt gilt. Und auch gegen das Losverfahren und den neuen Preismechanismus dürfte es Beschwerden geben.

Paradox ist zudem, dass Berset ausgerechnet bei den Generika, wo der Auslandspreisvergleich am deutlichsten ausfällt, ihn nicht anwenden, sondern Festpreise einführen will. Der Karren, von Bundesrat Berset 2012 so elegant angezogen, steckt tief im juristisch-politischen Dreck. Pharma und Bundesrat eng verkeilt mittendrin im Kampf um die Medikamentenpreise. Daraus kommt die Medikamentenpolitik nur mit einem Ansatz raus, bei dem auch nicht-ideologische Ansätze geprüft werden.

Privates Schiedsgericht

Da bei den nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten der Preiswettbewerb gut funktioniert, könnte man ihn eigentlich auch bei den Medikamenten der Spezialitätenliste spielen lassen. Und bei allen anderen, insbesondere den hoch-innovativen Medikamenten, könnte man sich auf regelmässige Preisverhandlungen zwischen den Herstellern und den Kassen verlassen, mit einer Beschwerdemöglichkeit an ein privates Schiedsgericht, damit es schneller geht als im vorliegenden Fall.

Welche Wirkstoffe gestern Glück hatten, war nicht herauszufinden. Das Bundesamt liess die Fragen der BaZ unbeantwortet. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 06.06.15, Foto: epsos .de / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arzt Parkplatz
Wenn ein Problem auftaucht, rufen Politiker reflex­artig nach dem Staat. Ob er ein Problem wirklich lösen soll und lösen kann, interessiert kaum. Das ist auch in der Gesundheitspolitik nicht anders.

In den letzten Jahren wurde der Einfluss des Bundes im Gesundheitswesen deutlich ausgebaut. Die Kantone verfügen sowieso schon über zahl­reiche Rollen, die sich sogar widersprechen: So sind sie beispielsweise gleichzeitig Eigentümer von Spitälern, genehmigen als Schiedsrichter die für diese Spitäler ausgehandelten Preise und machen für alle Spitäler in ihrem Hoheitsgebiet eine Spitalplanung. Kein Wunder, dass diese zulasten der Patienten oft den Wettbewerb um die beste Leistung zum besten Preis unterbindet.

In seiner gesundheitspolitischen Agenda 2020 will Bundesrat Alain Berset diesen Einfluss des Staates weiter ausbauen. Vor Kurzem hat er vorgeschlagen, den Kantonen auch noch die Steuerung der Ärzteschaft zuzuschanzen. Die durch den Staat verursachten Probleme sollen mit noch mehr Staat gelöst werden.

Diese Regulierungsspirale hat bis jetzt kein einziges Problem nach­haltig gelöst. Die durch zu viele staatliche Kompetenzen entstehenden Fehlanreize sind seit Jahren bekannt. Trotzdem ist der Glaube an den Staat weit verbreitet. Das Gesundheits­wesen steckt in der Politikfalle.

Jetzt haben ein paar bürgerliche Nationalräte genug. Statt nur die Regulierungsideen aus dem Bundesrat abzuwehren, schlagen sie eine grundsätzliche Änderung vor. Bund und Kantone sollen sich aus den Vertragsverhandlungen zwischen den Kassen und den Ärzten oder Spitälern heraushalten. Bei Streitigkeiten sollen private Schiedsgerichte, be­stehend aus Fachpersonen, rasch Entscheide fällen. Das System ist in anderen Bereichen jahrzehntelang erprobt und anerkannt. Ein fach­licher Entscheid eines unpolitischen Schiedsgerichtes führt erwiesenermassen zu kürzeren Verfahren als politische Ränkespiele, weil die Streitparteien gute, sachliche Gründe brauchen, um einen Entscheid für teures Geld an ein Gericht weiterzuziehen. Diese Gründe liegen aber in den allermeisten Fällen schon dem Schiedsgericht vor.

Der Staat sollte nur an die Hand nehmen, was Private erwiesenermassen nicht können. Dieser Grundsatz schweizerischer Politik wurde im Gesundheitswesen sträflich vernachlässigt. Eigentlich hätte man vor dem Ausbau der Kompetenzen von Bund und Kantonen ausprobieren müssen, ob es nicht anders geht. Jetzt wo die staatliche Machtfülle eindrucksvoll versagt hat, ist es erst recht an der Zeit, die Verantwortung den privaten Akteuren zu übergeben. (veröffenticht in der Basler Zeitung vom 06.03.15, Foto: Tasha Rhoads / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Arztpraxis
Die Kantone sollen gemäss Bundesrat ab Sommer 2016 darüber befinden, wie viele Ärzte es wo haben soll. Niemand wisse besser als die Kantone, welche medizinischen Bedürfnisse die Bevölkerung habe, sagte Bundesrat Alain Berset gestern. Der Satz ist das Kernproblem seiner Gesundheitspolitik. Dass die Menschen selber vielleicht wüssten, was sie brauchen, kann sich der SP-Gesundheitsminister nicht vorstellen. Er vertraut lieber Beamten und Experten als den betroffenen Patienten. In Hinterzimmern soll geplant werden, was für uns gut ist.

Zu keinem Zeitpunkt der Ausarbeitung der Vorlage hat man sich ernsthaft überlegt, die Steuerung des Angebotes an Ärzten der Nachfrage der Patienten zu überlassen. Der Verantwortung der Patienten kommt in seiner gesundheitspolitischen Agenda ausdrücklich keine namhafte Rolle zu. Dass es anders geht, beweist die Zahnmedizin, bei der es auch ohne Steuerung eine Versorgung gibt.

Dem Bundesrat gehe es um die Qualität, betonte Berset. Aber ausgerechnet das einzige, heute geltende Qualitätskriterium der Weiterbildung während drei Jahren in der Schweiz hat er aus der Vorlage gekippt.

Als Beweis für die Notwendigkeit des Eingriffs in die Wirtschaftsfreiheit müssen zudem Zahlen herhalten, die nichts über die tatsächliche Zahl der Arztpraxen sagen. Der Wegfall der Beschränkung 2012 und bis im Sommer 2013 hat keine Kosten­steigerung verursacht, die höher ausgefallen wäre als vorher unter dem strikten Zulassungsstopp.

Zahlen, Patienten und die medizinische Qualität spielen im bundesrätlichen Vorschlag keine Rolle. Es geht um etwas anderes: Die Kantone erhalten im ambulanten Bereich mehr Macht und Einfluss. Doch sie haben schon heute zu viele Kompetenzen. Sie besitzen beispielsweise Spitäler und sind Schiedsrichter, wenn es um die Preise geht, die diese Spitäler verrechnen können. Die Interessenkonflikte führen zu Kostensteigerungen oder Fehlinvestitionen. Es wäre sinnvoller, die Zuständigkeiten zu entflechten, statt sie auszubauen. Mit der neuen Kompetenz kann ein Kanton beispielsweise verhindern, dass sich seine Spital­ärzte selbstständig machen und die öffentlichen Spitäler konkurrenzieren. Das geht auf Kosten der Qualität und der Patienten.

In der Schweiz werden zu wenig Ärzte ausgebildet. Besonders Ärztinnen verzichten nach der langen und teuren Ausbildung darauf, ihren Beruf auszuüben. Wenn 2017 die Zuwanderung eingeschränkt wird, sind wir froh um jeden engagierten Arzt. Der Bundesrat sollte die jungen Ärzte motivieren statt ausbremsen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 19.02.15, Foto: Ulrich Witter / Flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Chirorgische Instrumente in einem Operationssaal
Die SP ist zum dritten Mal in gut zehn Jahren mit einer radikalen Initiative für mehr Staat im Gesundheitswesen gescheitert. Dieser Lösungsansatz gehört in die politische Mottenkiste. Der Bundesrat muss sich überlegen, ob er mit seiner genauso etatistischen «Gesundheitspolitik 2020» nicht am Volkswillen vorbei politisiert. Alain Berset sollte sich nicht bloss mit den Medikamentenpreisen, sondern mit den wirklich grossen Kostenblöcken auseinandersetzen.

Gleichzeitig ist es jetzt an den Abstimmungssiegern, ihre ­Vorschläge für Reformen auf den Tisch zu legen. Das bedeutet harte Arbeit an den 95 Prozent der Kosten im Gesundheitswesen, die nichts mit den Kassen und deren Verwaltung zu tun haben.

Das bedeutet auch, heisse Eisen anzupacken. Zum Beispiel die Stellung der Kantone, die nicht nur Schiedsrichter im Wettbewerb, sondern gleichzeitig Mitspieler sind und Kosten treiben statt senken. Oder die an eine mittelalterliche Zunft erinnernden Ärzte, die von der «All you can eat»-Mentalität der Patienten am Gesundheits­buffet ganz direkt profitieren. Nichtstun wäre eine Einladung für die nächste Verstaatlichungs-Initiative von links. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 29.09.14, Foto: RA Torsten Kellotat, CC-Lizenz, unverändert)

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Apotheke in Yangon, Burma (Myanmar)
Was ist der richtige Preis für ein Medikament? Das weiss niemand, schon gar nicht auf Jahre hinaus. Staatlich festgesetzte Preise sind immer zu hoch oder zu tief. Trotz ständig komplizierteren Berechnungsmethoden mit immer aufwendigeren «Auslandspreisvergleichen» unter Einbezug eines komplizierten «therapeutischen Nutzens» und eines willkürlich definierten Wechselkurses. Der Preis liegt immer daneben, weil der Wert eines Produktes im Auge des Bezahlers liegt und nicht vom Hersteller und nicht vom Staat erkannt werden kann.

Feste Preise führen bei allen Gütern, vom Brot über Wohnungsmieten bis zu Medikamenten zum gleichen Dilemma: Sind die Preise zu hoch, gibt es unnötige Überproduktion. Rasch empören sich jene, die den Preis bezahlen müssen. Von «Abzockerei» ist bald die Rede. Reflexartig wird nach dem Staat gerufen, der das Problem lösen soll.

Sind die Preise hingegen zu tief, lohnt sich weder die Herstellung, noch die weitere Entwicklung besserer Produkte. Das Produkt verschwindet vom Markt und es kommt zu Unterversorgung. Genau das hat das BAG mit seinen Preisvorstellungen provoziert.

Der medizinische Fortschritt bringt immer wirksamere Medikamente hervor, die immer genauer auf bestimmte Krankheiten für ganz bestimmte Personen zugeschnitten sind. Die Basler Pharma spielt dabei an der Weltspitze mit.

Sollen tatsächlich Beamte darüber entscheiden, was für uns zu welchem Preis gut ist? Roche macht mit Perjeta notgedrungen vor, wohin die Entwicklung gehen sollte: zu einer freien Preisfindung zwischen den bezahlenden Kassen und den Herstellern. Dies ist jeder staatlichen Preisfestsetzung überlegen, weil nur sie den aktuell richtigen Preis herausfindet. Konsequenterweise gibt es dann unterschiedliche Kassen mit unterschiedlichen Prämien statt staatlichen Einheitsbrei.

Das hätte erwünschte Folgen: Medikamente mit grossem medizinischem Nutzen würden deutlich teurer werden. Der Anreiz für die Forschung auch in Basel würde damit grösser. Innovation würde besser belohnt.

Andererseits würden die Preise vieler Medikamente rasch und tiefer als heute sinken, wenn Mitbewerber mit eigenen Entwicklungen auf den Markt kämen oder Patente auslaufen würden. Den teuren Apparat beim Bund könnte man sich ebenfalls sparen.

Das wäre kein Nullsummenspiel, sondern im Sinne der Versicherten und Kranken, die auf eine bestmögliche Versorgung statt auf Preiskämpfe hoffen. Und es wäre das Ende des Dilemmas der staatlichen Preise. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 08.08.14, Foto: Patrick M. Loeff / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Gelbe und rote Tabletten
Heute werden die linken Verfechter einer Einheitskasse in der Krankenversicherung im Nationalrat das hohe Lied eines staatlichen Sozialwerks singen. Mit einer Einheitskasse könne man Prämien sparen und Effizienz erreichen. Beides ist falsch. Beides entspricht auch nicht den eigentlichen Beweggründen der Initianten.

«Es geht uns nicht um das Sparen, sondern darum, diesen Bereich der Marktwirtschaft zu entziehen», sagte mir ein SP-Nationalrat in entwaffnender Offenheit. Die Einheitskasse sei ein ideologisches Projekt. Es gehe darum, den Kompromiss von marktwirtschaftlichen und staatlichen Komponenten der Krankenversicherung zugunsten eines staatlichen Gesundheitsdienstes zu zerschlagen.

Was dabei der Krankenversicherung droht, kann erstens bei der Invaliden­versicherung beobachtet werden, die jedes Jahr Milliardendefizite schreibt und zu Marktbedingungen wegen 14 Milliarden Franken Schulden bei der AHV längst in Konkurs gegangen wäre. Zweitens sollte man sich an die «Krankenkasse 57» erinnern, die von Sozialdemokraten und Gewerkschaftern geführt und durch eine falsche Unternehmenspolitik unter Gefährdung der Gesundheit ihrer Versicherten an die Wand gefahren wurde. Und drittens wäre da die französische Einheitskrankenkasse, die allein seit dem Jahr 2000 mehr als 100 Milliarden Euro Schulden angehäuft hat.

Marktwirtschaft sorgt dafür, dass sich Unternehmen an den Bedürfnissen der Kunden ausrichten und Fehlentscheide rasch korrigieren müssen. Unter Wettbewerbsbedingungen ist der Versicherte der König. Er kann jedes Jahr die Kasse wechseln, wovon sogar erwiesenermassen jene profitieren, die bei der Kasse bleiben, bei der sie sind. Bei einer Einheitskasse ist der Versicherte nur noch der Bettler. Die Könige sitzen dann im Führungsorgan der Monopolversicherung und schalten und walten so, wie sie wollen. Während der Markt schlechte Unternehmensführung bestraft, könnte eine Einheitskasse die Korrektur von Fehlern jahrelang hinauszögern – auf Kosten der Versicherten, die keine Alternative haben.

Marktwirtschaft ist ein System, das die richtigen Entscheide zugunsten der Kunden belohnt, und falsche Entscheide rasch bestraft. Dass dies den ehemaligen Chefs der «Krankenkasse 57» nicht passt, ist verständlich. Trotzdem: Marktwirtschaft ist nützlich «für alle», Staatswirtschaft ist bloss «für wenige» tatsächlich gut. Für jene, die über alle anderen bestimmen. Oder wie es der französische Ökonom Frédéric Bastiat ­treffend formulierte: «Der Staat ist die grosse Fiktion, mittels deren alle Welt leben will, auf Kosten von aller Welt.» (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 05.03.14, Foto: Andrea Damm / pixelio.de)

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Modell eines Herzens
In der Bundesverwaltung gibt es eine tief verankerte Abneigung, den Menschen so zu nehmen, wie er ist. Nämlich als Lebewesen, das Vorteile sucht und Nachteile meidet. Statt mit Anreizen arbeitet man lieber mit (wirkungsvollen, aber die Freiheit beschränkenden) Verboten und (wirkungslosen) Kampagnen, um ein erwünschtes Verhalten zu erzielen. Jüngstes Beispiel ist der «Aktionsplan» für mehr Spenderorgane.

In der Schweiz sind zu wenig Leute im Todesfall bereit, ein Organ zu spenden. Und es gibt zu viele, die dringend ein Organ benötigen. 2013 gab es in der Schweiz ganze 110 Organspenden. Auf der Warteliste stehen aber mehr als zehnmal so viele Patienten, die ein Organ benötigen: 1274 (Ende 2013), fast zehn Prozent mehr als Ende 2012. Nur um die bestehende Liste abzubauen, bräuchte es elf Jahre.

Kommunikationskurs für Ärzte
Trotz millionenschweren Kampagnen tragen immer noch die wenigsten Leute einen Spenderausweis auf sich. Sie übertragen damit den Entscheid über eine Spende ihren Angehörigen. Und die lehnen eine Spende immer häufiger ab. Genau da wollen der Bund und die Kantone nun ansetzen. Wenn nicht mehr Leute einen Spenderausweis tragen, muss man auf die Angehörigen los. Der «Aktionsplan» zielt erstens auf das Spital­personal. Wenn im Spital die Angehörigen im richtigen Moment einer Spende zustimmen, kommen die Ärzte zu den Organen, obwohl kein Spenderausweis vorhanden ist. Darum gehört ein obligatorischer «Kommunikationskurs für das Mitteilen von schlechten Nachrichten» dazu, in dem es offensichtlich darum geht, die Angehörigen von einer Spende zu überzeugen. Zweitens ist – nicht überraschend – wieder eine «Bevölkerungskampagne» vorgesehen. Dazu baut man Strukturen auf: eine «Generaldirektion», ein Steuerungsgremium, ein Fachgremium und «Care Teams» (für die Ärzte, nicht für die Trauernden!).

Wie in der Vergangenheit dürfte das Millionen kosten. Anreize kosten nichts, ausser es handelt sich um plumpe Subventionen. Organspende wäre ein klassischer Fall, wie mit Anreizen erwünschtes Verhalten erzielt werden könnte. Wer von seiner Bereitschaft zur Organspende einen konkreten Vorteil hat, wird sich die Frage zu Lebzeiten sehr genau überlegen. Bei der ersten Erarbeitung des Transplantationsgesetzes vor über zehn Jahren wurde das in der Gesundheitskommission des Nationalrates auch diskutiert und schliesslich nur abgelehnt, weil man sich mit Kampagnen eine weite Verbreitung von Spenderausweisen erhoffte. Das klappte nicht. Jetzt wurden Anreize weder für den Aktionsplan noch bei der ersten Revision des Gesetzes diskutiert.

Entscheide haben Konsequenzen
Dabei muss es nicht um finanzielle Anreize gehen: Wenn ein Patient vor seinem eigenen Bedarf für ein Organ selber Spender war, könnte er auf der Warteliste bevorzugt behandelt werden. Wer sich gegen eine Spende entscheidet, hätte einen Nachteil bei der Zuteilung, wenn er später selber ein Organ bräuchte. Entscheidungen sind frei, aber sie haben Konsequenzen. Das bringen wir doch schon unseren Kindern bei.

Wetten, dass mit so einem Anreiz innert wenigen Monaten die Zahl der Spenderausweise sprunghaft ansteigen würde? Wer unterschreibt nicht gern einen Spenderausweis, wenn er dafür im Bedarfsfall einen echten Vorteil hat? In der Folge gäbe es rasch mehr Spenderorgane für die überlange Warteliste und gleichzeitig weniger Angehörige, die in einem schweren Moment der Trauer auch noch unter ärztlichem Druck einen enorm schwierigen Entscheid zu fällen hätten. Und auf die Kommunikationskurse und Care Teams für Ärzte und die teuren Strukturen könnte man auch noch verzichten. (veröffentlciht in der Basler Zeitung vom 22.02.14, Foto: Dieter Schütz / pixelio.de)

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Chirurgenbesteck
Stellen Sie sich vor, Verkehrsministerin Doris Leuthard wäre gleichzeitig Präsidentin des Verwaltungsrates der SBB und eines Organes, das darüber entscheidet, welche Bahn in der Schweiz welche Fahrgäste wohin transportieren darf. Gleichzeitig würde sie dabei von Fachleuten beraten, die zusammen mit ihr im Verwaltungsrat der SBB sässen oder ihr bei den SBB direkt unterstellt sind. Das wäre absurd, intransparent und staatspolitisch fragwürdig.
Bei den Gesundheitsdirektoren und ihrer immer weiter ausgreifenden Planung der hoch spezialisierten Medizin ist das Realität. Die meisten Gesundheitsdirektoren sind gleichzeitig Eigentümer von Spitälern. Als Regierungsräte sind sie verpflichtet, die Interessen ihres Kantons wahrzunehmen. Dass sie das auch bei der nationalen Planung tun, darüber besteht nach der Zuteilung der bauchchirurgischen Operationen kein Zweifel.
Ihnen zur Seite steht ein sogenanntes Fachorgan mit Klinikmanagern, die mit den Gesundheitsdirektoren beruflich und persönlich aufs Engste verbandelt sind. Diese Verfilzungen werden tunlichst ignoriert, wie die fehlerhafte Liste der Interessen­bindungen aus dem Sekretariat des Fachorgans unterstreicht.
Jetzt gehen gegen hundert öffentliche sowie private Spitäler und erstmals auch Kantone mit Beschwerden gegen die Planung auf die Barrikaden. Da es um Politik geht, ist aber auch die Politik gefordert. Den Auftrag für die Koordination haben die Kantone vom Parlament erhalten. Es ging um die Zusammenlegung von seltenen Eingriffen, etwa Organtransplantationen. Die Kantone haben daraus einen Auftrag zur Pfründensicherung für ihre teuren Spitäler und zur Ausschaltung unliebsamer Konkurrenz gemacht. Darum geht es plötzlich um gar nicht so seltene Eingriffe, die mehrere Hundert Mal durchgeführt werden. Und darum verzichtete die Planung auf eine Untersuchung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit. Einmal mehr zeigt sich: Es geht wie bei jeder staatlichen Planung nicht mehr um die Sache, es geht um Politik.
Das Parlament hat inzwischen mit der neuen Spitalfinanzierung ein neues Kapitel in der Gesundheitspolitik aufgeschlagen. Jetzt könnte man es den Patienten überlassen, für welchen Standorte sie sich entscheiden. Ob es die nationale Koordination braucht, ist fraglich. Schon gar nicht, wenn sie dem ursprünglichen Auftrag zuwiderläuft. Das Parlament sollte sich überlegen, ob es den Auftrag nicht einfach zurückzieht. Dann stünden die Patienten und ihre Bedürfnisse im Zentrum, statt die Gesundheitsdirektoren. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 04.11.13, Foto: www.JenaFoto24.de / pixelio.de)

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