von Lukas Joos

Die wirtschaftlichen Schäden des Corona-«Lockdowns» sind gross. Doch die Forderung nach einer Kosten-Nutzen-Analyse der verordneten Schutzmassnahmen ist unsinnig und amoralisch zugleich. Ausserdem suggeriert sie einen quasi universellen Kompetenzbereich des Staates.

Wer eine Kosten-Nutzen-Analyse der Anti-Corona-Schutzmassnahmen fordert, ruft zwangsläufig nach einer Monetarisierung von menschlicher Lebenszeit. Der Hauptnutzen der Massnahmen – die Bewahrung menschlicher Lebenszeit vor dem Verlust an das Virus – fällt in Zeiteinheiten an. Für eine Abwägung gegen die verursachten Kosten müsste er dementsprechend zunächst in eine Geldeinheit umgerechnet werden. Doch vom liberalen Standpunkt aus betrachtet ist das erste Problem einer solchen Umrechnung nichts anderes als ihr Produkt, das heisst, ein quantifizierter Preis für Lebenszeit. Dass die Unveräusserlichkeit persönlicher Grundrechte nicht zur Disposition steht, wird kein Liberaler bestreiten. Für Unveräusserliches gilt aber: Kein Preis für keine (Teil-)menge von ihm kann die Grundlage für einen rechtmässigen Trade-off zwischen ihm und etwas anderem sein – egal, wer diesen Trade-off macht. Warum die x-beliebige Berechnung eines Preises für menschliche Lebenszeit mehr praktische Implikationen für die Politik eines liberalen Staates haben sollte als der Schwarzmarktpreis einer illegalen Droge für den gesetzestreuen Bürger, bleibt unter diesen Umständen rätselhaft.

Zur praktischen Nutzlosigkeit monetarisierter Lebenszeit kommt die de-facto-Unmöglichkeit, sie zu errechnen. Wie bestimmt man, wie teuer menschliche Lebenszeit ist? Die Preisbildung durch einen systemischen Prozess – also durch einen Markt für menschliche Lebenszeit – fällt aus offensichtlichen Gründen weg. Dasselbe gilt für die intentionale Bepreisung von Lebenszeit Dritter. Die einzige Variante, deren Hinfälligkeit nicht schon auf den ersten Blick ins Auge sticht, ist die Wertzumessung mittels «Eigeneinschätzung». Wie ein derartiges Verfahren aussehen könnte, skizzierte Christoph Eisenring anfangs April in der NZZ:

«Eine Studie aus dem Jahr 2016 untersuchte für die Schweiz, wie hoch die Zahlungsbereitschaft der Versicherten für medizinische Leistungen am Lebensende ist. Für eine Behandlung, die das Leben um ein Jahr in gutem Zustand verlängert, beträgt diese Zahlungsbereitschaft demnach rund 200 000 Fr. Ein ähnlicher Betrag folgt für die Schweiz aus einer OECD-Analyse von 28 Studien zur Zahlungsbereitschaft für Risikominderungen in diversen Bereichen. Damit kann man versuchen, den Nutzen des derzeitigen Lockdown zu schätzen.»

Die unterschlagene Prämisse, dass aus der behaupteten Zahlungsbereitschaft einer bestimmten Person zum Zeitpunkt a die tatsächliche Zahlungsbereitschaft dieser Person zum Zeitpunkt b folgt, gehört hier zu den mindergrossen Unstimmigkeiten. Das Hauptproblem liegt darin, dass die Frage nach der eigenen Zahlungsbereitschaft ungeeignet ist, um Antworten zu ermitteln, die als Entscheidungsgrundlage für politisches Handeln verwendet werden. Wenn staatliche Akteure die Möglichkeit haben sollen, die Lebenszeit der Person x einem Trade-off zu unterwerfen, dann muss die Person x gefragt werden, welchen Preis der Staat zu zahlen hat, um die Einheit y ihrer Lebenszeit gegen etwas anderes eintauschen zu dürfen. Inwiefern die Frage, so formuliert, tatsächlich zur Errechnung des Preises von Lebenszeit taugt, sei dahingestellt. Entscheidend ist, dass die Antwortwerte ganz bestimmt im Bereich hors de prix lägen.

Noch schwerer als die theoretischen Probleme der Monetarisierung menschlicher Lebenszeit für politische Zwecke wiegen die moralischen. Natürlich stimmt es, dass man «sowieso» nicht alle Infektionstoten vermeiden kann. Nur ist das für sich genommen kein Argument: Es gibt auch Frühgeburten und Unfallopfer, die sich «sowieso» nicht retten lassen. Die Frage lautet nicht, ob wir Allmacht besitzen, sondern, ob politische Entscheidungsträger Trade-offs zwischen quantifizierter Lebenszeit von Drittpersonen und wie auch immer errechneten Kollektivkosten machen dürfen. Dürfen sie es, so müssen sie es, und müssen sie es, so werden alle möglichen auf «werterem» beziehungsweise «unwerterem» Leben basierende Selektionen zur Beamtenpflicht.
Wie unausweichlich die Befürwortung staatlichen Handelns, das auf Trade-offs menschlicher Lebenszeit beruht, in die Gefilde der Euthanasie führt, demonstrierte eine ehemalige grüne Bundesrichterin – nolens volens, selbstverständlich – in einem Tages-Anzeiger-Kommentar zum Thema. Ihr “Ought”, nämlich «die Legitimität, Menschenleben in Franken umzurechnen», leitete sie aus folgendem “Is” ab:

«Soll oder darf ein teures Medikament verabreicht werden, wenn der medizinische Nutzen gering ist? Wann ist ein Spitex-Einsatz noch wirtschaftlich? Gesetz und Rechtsprechung stellen bei medizinischen Behandlungen stets Kosten-Nutzen-Überlegungen an. Das Bundesgericht, dem ich 11 Jahre lang angehörte, behandelt regelmässig solche Fälle. Bei einer 70-jährigen Frau etwa, die an einer seltenen Krankheit litt, verneinte das oberste Gericht den therapeutischen Nutzen eines Medikaments, das jährlich 500’000 Franken kostet. Die Begründung: Es bestehe ein Missverhältnis zwischen Kosten und Nutzen (BGE 136 V 395).»

Ob die Siebzigjährige, der ein lebensrettendes Medikament verweigert wurde, einen vertraglichen Anspruch auf dessen Erhalt gehabt hätte oder nicht, spielte für den Entscheid des Gerichtes offenbar keine wesentliche Rolle. Die Patientin starb, weil mit staatlicher Autorität ausgestattete Drittpersonen zum Schluss kamen, ihre Lebenszeit sei der Allokation bestimmter Mittel nicht wert – oder eben «unwert». Meint eine Grüne, als Death Panel fungierende Gerichte seien Beweis für die Hinnehmbarkeit einer Form von Utilitarismus, gegen die sich die Schweiz das 20. Jahrhundert hindurch erfolgreich gesträubt hat, mag man das zu den Erscheinungen des Alltags zählen. Doch beginnen ausgerechnet jene, die aus guten Gründen für eine Privatisierung des Gesundheitswesens einstehen, eine solche Sicht der Dinge für sich zu entdecken, gerät ins Wanken, was wind- und wetterfest sein sollte.

Niemand bestreitet ernsthaft, dass zwischen der Verhinderung von Corona-Infektionen und der Verursachung von enormen volkswirtschaftlichen Kosten ein Trade-off besteht. Die Existenz eines Trade-off impliziert aber weder die Möglichkeit noch die Zweckmässigkeit, dessen Optimum zu berechnen. Ein sich selbst überlassener Kamin erhöht die Gefahr eines Kohlenmonoxidaustrittes, ein sich selbst überlassener Plattenweg die Gefahr unglücklicher Fehltritte. Es besteht ein Trade-off – aber niemand riete dem Hausbesitzer, die nötigen Unterhaltsarbeiten auf der Basis einer Analyse der relativen Vergiftungs- und Sturzrisiken in Auftrag zu geben. Was dieser vernünftigerweise fällt, sind kategorische Entscheide im Bewusstsein eines Trade-off: zum Beispiel den Entscheid, den vom Kaminfegerverband empfohlen Intervall einzuhalten und den Weg so pflegen zu lassen, dass ihn das gebrechlichste Familienmitglied ohne Schwierigkeiten begehen kann.

Eine Kosten-Nutzen-Analyse der Corona-Schutzmassnahmen ist unmöglich, und politisches Handeln auf ihrer Basis wäre mit liberalen Grundwerten nicht in Einklang zu bringen. Das einzige, was die vielgeäusserte Forderung nach ihr bewirkt, ist die Erzeugung des Anscheins, dass es nichts, aber auch gar nichts gibt, was ausserhalb des staatlichen Machtbereichs liegt. Sind Liberale der Ansicht, der Bundesrat sei sich des Trade-off zwischen Infektionsschutz und volkswirtschaftlichen Verlusten zu wenig bewusst, sollten sie diese Besorgnis entsprechend formuliert in Anschlag bringen. Präzise Sprache ist nicht optional – und zwar ganz besonders für Liberale nicht. Dass sich der hiesige Freisinn in einem Zustand befindet, in dem er vor Bundesgericht bestimmt das eine oder andere Medikament verweigert bekäme, liegt nicht zuletzt daran, dass sich zu viele seiner Vertreter in Ungefährem und Halbausgedachtem ausdrücken.

Bild von Therese Trinko @flickr, publiziert unter CC-Lizenz, many thanks!

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Arztpraxis
Die Kantone sollen gemäss Bundesrat ab Sommer 2016 darüber befinden, wie viele Ärzte es wo haben soll. Niemand wisse besser als die Kantone, welche medizinischen Bedürfnisse die Bevölkerung habe, sagte Bundesrat Alain Berset gestern. Der Satz ist das Kernproblem seiner Gesundheitspolitik. Dass die Menschen selber vielleicht wüssten, was sie brauchen, kann sich der SP-Gesundheitsminister nicht vorstellen. Er vertraut lieber Beamten und Experten als den betroffenen Patienten. In Hinterzimmern soll geplant werden, was für uns gut ist.

Zu keinem Zeitpunkt der Ausarbeitung der Vorlage hat man sich ernsthaft überlegt, die Steuerung des Angebotes an Ärzten der Nachfrage der Patienten zu überlassen. Der Verantwortung der Patienten kommt in seiner gesundheitspolitischen Agenda ausdrücklich keine namhafte Rolle zu. Dass es anders geht, beweist die Zahnmedizin, bei der es auch ohne Steuerung eine Versorgung gibt.

Dem Bundesrat gehe es um die Qualität, betonte Berset. Aber ausgerechnet das einzige, heute geltende Qualitätskriterium der Weiterbildung während drei Jahren in der Schweiz hat er aus der Vorlage gekippt.

Als Beweis für die Notwendigkeit des Eingriffs in die Wirtschaftsfreiheit müssen zudem Zahlen herhalten, die nichts über die tatsächliche Zahl der Arztpraxen sagen. Der Wegfall der Beschränkung 2012 und bis im Sommer 2013 hat keine Kosten­steigerung verursacht, die höher ausgefallen wäre als vorher unter dem strikten Zulassungsstopp.

Zahlen, Patienten und die medizinische Qualität spielen im bundesrätlichen Vorschlag keine Rolle. Es geht um etwas anderes: Die Kantone erhalten im ambulanten Bereich mehr Macht und Einfluss. Doch sie haben schon heute zu viele Kompetenzen. Sie besitzen beispielsweise Spitäler und sind Schiedsrichter, wenn es um die Preise geht, die diese Spitäler verrechnen können. Die Interessenkonflikte führen zu Kostensteigerungen oder Fehlinvestitionen. Es wäre sinnvoller, die Zuständigkeiten zu entflechten, statt sie auszubauen. Mit der neuen Kompetenz kann ein Kanton beispielsweise verhindern, dass sich seine Spital­ärzte selbstständig machen und die öffentlichen Spitäler konkurrenzieren. Das geht auf Kosten der Qualität und der Patienten.

In der Schweiz werden zu wenig Ärzte ausgebildet. Besonders Ärztinnen verzichten nach der langen und teuren Ausbildung darauf, ihren Beruf auszuüben. Wenn 2017 die Zuwanderung eingeschränkt wird, sind wir froh um jeden engagierten Arzt. Der Bundesrat sollte die jungen Ärzte motivieren statt ausbremsen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 19.02.15, Foto: Ulrich Witter / Flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Apotheke in Yangon, Burma (Myanmar)
Was ist der richtige Preis für ein Medikament? Das weiss niemand, schon gar nicht auf Jahre hinaus. Staatlich festgesetzte Preise sind immer zu hoch oder zu tief. Trotz ständig komplizierteren Berechnungsmethoden mit immer aufwendigeren «Auslandspreisvergleichen» unter Einbezug eines komplizierten «therapeutischen Nutzens» und eines willkürlich definierten Wechselkurses. Der Preis liegt immer daneben, weil der Wert eines Produktes im Auge des Bezahlers liegt und nicht vom Hersteller und nicht vom Staat erkannt werden kann.

Feste Preise führen bei allen Gütern, vom Brot über Wohnungsmieten bis zu Medikamenten zum gleichen Dilemma: Sind die Preise zu hoch, gibt es unnötige Überproduktion. Rasch empören sich jene, die den Preis bezahlen müssen. Von «Abzockerei» ist bald die Rede. Reflexartig wird nach dem Staat gerufen, der das Problem lösen soll.

Sind die Preise hingegen zu tief, lohnt sich weder die Herstellung, noch die weitere Entwicklung besserer Produkte. Das Produkt verschwindet vom Markt und es kommt zu Unterversorgung. Genau das hat das BAG mit seinen Preisvorstellungen provoziert.

Der medizinische Fortschritt bringt immer wirksamere Medikamente hervor, die immer genauer auf bestimmte Krankheiten für ganz bestimmte Personen zugeschnitten sind. Die Basler Pharma spielt dabei an der Weltspitze mit.

Sollen tatsächlich Beamte darüber entscheiden, was für uns zu welchem Preis gut ist? Roche macht mit Perjeta notgedrungen vor, wohin die Entwicklung gehen sollte: zu einer freien Preisfindung zwischen den bezahlenden Kassen und den Herstellern. Dies ist jeder staatlichen Preisfestsetzung überlegen, weil nur sie den aktuell richtigen Preis herausfindet. Konsequenterweise gibt es dann unterschiedliche Kassen mit unterschiedlichen Prämien statt staatlichen Einheitsbrei.

Das hätte erwünschte Folgen: Medikamente mit grossem medizinischem Nutzen würden deutlich teurer werden. Der Anreiz für die Forschung auch in Basel würde damit grösser. Innovation würde besser belohnt.

Andererseits würden die Preise vieler Medikamente rasch und tiefer als heute sinken, wenn Mitbewerber mit eigenen Entwicklungen auf den Markt kämen oder Patente auslaufen würden. Den teuren Apparat beim Bund könnte man sich ebenfalls sparen.

Das wäre kein Nullsummenspiel, sondern im Sinne der Versicherten und Kranken, die auf eine bestmögliche Versorgung statt auf Preiskämpfe hoffen. Und es wäre das Ende des Dilemmas der staatlichen Preise. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 08.08.14, Foto: Patrick M. Loeff / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Innenhof der Uni Zürich mit wenig Leuten
Christoph Mörgeli wurde aus politischen Gründen entlassen

Es ist ein seltener Vorgang in der Schweiz, wenn ein Professor entlassen wird. Und wenn dies aus politischen Gründen geschieht, wie das am Sonntag im Fall Mörgeli offenbar wurde, fällt einem kein anderes Beispiel aus den letzten Jahrzehnten ein. Mögen die politischen Kämpfe hochgehen, an die berufliche Position eines Andersdenkenden geht man hierzulande nicht.

Zwar haben Hunderte fichierte Linke im Kalten Krieg oft keine Stelle erhalten. Das ist nach wie vor ein Skandal für ein freies Land. Zwar gab es die Hetzkampagne gegen den Kunsthistoriker und Kommunisten Konrad Farner, der nach Studien in Basel bis 1950 als Lektor und Schriftsteller in Frenkendorf lebte und dann in Thalwil nach der Niederschlagung des Ungarnauf­standes 1956 mit einem beispiellosen ­Kesseltreiben konfrontiert war, das offen zum Ziel hatte, ihn und seine Familie aus dem Land zu vertreiben.

Christoph Mörgeli ist nicht Konrad Farner. Er schreibt keine Bücher wie «Theologie des Kommunismus». Seine medizingeschichtliche Forschung, das Museum und die Sammlung des Medizinhistorischen Instituts der Universität Zürich sind gänzlich unpolitischer Na-­tur. Weder versuchte Mörgeli die Euthanasie politisch salonfähig zu machen oder die Physiognomie für die Strafvollzugsbehörden zu rechtfertigen. Er widmete sich unter anderem Darstellungen von Totentänzen, einem während Jahrhunderten weitverbreiteten Sinnbild für die Gegenwart des Todes im Leben. Wahrhaft kein politisches Thema. Politische Entlassungen sind in der Nachkriegsschweiz unbekannt.

Wer den Bericht der Aufsichtskommission des Zürcher Kantonsrates gelesen hat, muss aber annehmen, dass Mörgeli unter der Führung der Zürcher SP-Regierungsrätin Regine Aeppli aus Gründen, die nichts mit seiner Arbeit als Historiker zu tun hatten, aus dem Amt gejagt worden ist. Mörgelis Zensuren waren tadellos, sein Engagement für die Sammlung gross und anerkannt, als ein neuer Vorgesetzter aufkreuzte.

Der 2011 neu installierte Direktor des Medizinhistorischen Instituts, Flurin Condrau, wurde von Anfang an auf das vermeintliche Problem Mörgeli aufmerksam gemacht. Denn dieser habe «Polarisierungspotenzial», was dazu führe, dass niemand mit der Medizingeschichte an der Universität Zürich zusammenarbeiten wolle.

Condrau findet ein Institut «in desolatem Zustand» vor, wie er der Aufsichtskommission schilderte. Dass das mit seinem Vorgänger (und nicht mit Mörgeli) zu tun hat, schert ihn nicht. Er vermisst «administrative Abläufe» und «interne Qualitätskontrollen», also den bürokratischen Alltag, der an anderen Instituten dazu geführt hat, dass kluge Köpfe keine Zeit für ihre Forschung haben. Und er will die Verhältnisse im Museum und in der Sammlung verbessern.

Dazu hätte er sich eigentlich mit Mörgeli an einen Tisch setzen können. Denn der hatte schon seit Jahren darauf hingewiesen, dass die Sammlung besser betreut werden müsse. Doch sein Vor­gesetzter Condrau wollte davon auch dann nichts wissen, als der Akademische Bericht vorlag, der die Lagerung von Präparaten kritisierte. Im Gegenteil: Der Direktor mit Budgetkompetenz bremste Mörgeli sogar in seinem Bemühen, ohne Budgetkompetenz etwas für die Sammlung zu tun. Stattdessen schaltete Condrau seinen Studienfreund im Vorzimmer von Regierungsrätin Aeppli ein. Der Bericht wurde zum Beweismittel umfunktioniert, der eine Kündigung rechtfertigen sollte. Nachdem die Medien Mörgeli die Schuld am Zustand der Sammlung zugeschoben hatten, bestellte Aeppli am 17. September 2012 den Uni-Rektor und die Personalverantwortliche zu sich. Heute soll das nur eine «Rechtsbelehrung» gewesen sein, was zweifellos auch schriftlich hätte erledigt werden können.

Die unabhängigen Zeugen der Aufsichtskommission sehen das anders und sprechen von «Befehl». Es steht in dieser entscheidenden Frage nicht «Aussage gegen Aussage», wie die SP Zürich behauptet, sondern Aussage gegen widersprüchliche Aussage. Hinzu kommt, dass sich Aeppli im Schweizer Fernsehen dann noch hinsichtlich der Bewährungsfrist versprach. Glaubwürdigkeit sieht anders aus. Während die Professorin, die den Geheimbericht durch Amtsgeheimnisverletzung an den Tages-Anzeiger ­lieferte, von Hunderten von Kollegen unterstützt wird, bleibt die Empörung über die Entlassung Mörgelis aus. Das demonstriert, wie wenig der Linken die «Freiheit der Andersdenkenden» wert ist, wenn es darauf ankommt.

Die politische Einflussnahme zeigt auch, wie gefährlich die Nähe der Universitäten zum Staat ist. Die Linke heult reflexartig auf, wenn die UBS in Zürich, die Pharma in Basel oder Nestlé in Lausanne einen Lehrstuhl finanzieren. Sie wittern eine schädliche Beeinflussung der Forschungsfreiheit. Der Fall Mörgeli zeigt, dass der Staat keinesfalls unpolitischer Träger der Universität und Garant der Forschungsfreiheit ist. Staatsgelder sind nicht weniger problematisch als private Zuwendungen. Die Freiheit der Wissenschaft muss von den Wissenschaftlern selber verteidigt ­werden, auch und gerade vor SP-Regierungsräten, die unterstützt von will­fährigem Personal in ihrem Vorzimmer und an der Universität ihre Kompetenzen überschreiten. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 11.06.14, Foto: Michael Thurm / Flickr, CC-Lizenz, unverändert)

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Modell eines Herzens
In der Bundesverwaltung gibt es eine tief verankerte Abneigung, den Menschen so zu nehmen, wie er ist. Nämlich als Lebewesen, das Vorteile sucht und Nachteile meidet. Statt mit Anreizen arbeitet man lieber mit (wirkungsvollen, aber die Freiheit beschränkenden) Verboten und (wirkungslosen) Kampagnen, um ein erwünschtes Verhalten zu erzielen. Jüngstes Beispiel ist der «Aktionsplan» für mehr Spenderorgane.

In der Schweiz sind zu wenig Leute im Todesfall bereit, ein Organ zu spenden. Und es gibt zu viele, die dringend ein Organ benötigen. 2013 gab es in der Schweiz ganze 110 Organspenden. Auf der Warteliste stehen aber mehr als zehnmal so viele Patienten, die ein Organ benötigen: 1274 (Ende 2013), fast zehn Prozent mehr als Ende 2012. Nur um die bestehende Liste abzubauen, bräuchte es elf Jahre.

Kommunikationskurs für Ärzte
Trotz millionenschweren Kampagnen tragen immer noch die wenigsten Leute einen Spenderausweis auf sich. Sie übertragen damit den Entscheid über eine Spende ihren Angehörigen. Und die lehnen eine Spende immer häufiger ab. Genau da wollen der Bund und die Kantone nun ansetzen. Wenn nicht mehr Leute einen Spenderausweis tragen, muss man auf die Angehörigen los. Der «Aktionsplan» zielt erstens auf das Spital­personal. Wenn im Spital die Angehörigen im richtigen Moment einer Spende zustimmen, kommen die Ärzte zu den Organen, obwohl kein Spenderausweis vorhanden ist. Darum gehört ein obligatorischer «Kommunikationskurs für das Mitteilen von schlechten Nachrichten» dazu, in dem es offensichtlich darum geht, die Angehörigen von einer Spende zu überzeugen. Zweitens ist – nicht überraschend – wieder eine «Bevölkerungskampagne» vorgesehen. Dazu baut man Strukturen auf: eine «Generaldirektion», ein Steuerungsgremium, ein Fachgremium und «Care Teams» (für die Ärzte, nicht für die Trauernden!).

Wie in der Vergangenheit dürfte das Millionen kosten. Anreize kosten nichts, ausser es handelt sich um plumpe Subventionen. Organspende wäre ein klassischer Fall, wie mit Anreizen erwünschtes Verhalten erzielt werden könnte. Wer von seiner Bereitschaft zur Organspende einen konkreten Vorteil hat, wird sich die Frage zu Lebzeiten sehr genau überlegen. Bei der ersten Erarbeitung des Transplantationsgesetzes vor über zehn Jahren wurde das in der Gesundheitskommission des Nationalrates auch diskutiert und schliesslich nur abgelehnt, weil man sich mit Kampagnen eine weite Verbreitung von Spenderausweisen erhoffte. Das klappte nicht. Jetzt wurden Anreize weder für den Aktionsplan noch bei der ersten Revision des Gesetzes diskutiert.

Entscheide haben Konsequenzen
Dabei muss es nicht um finanzielle Anreize gehen: Wenn ein Patient vor seinem eigenen Bedarf für ein Organ selber Spender war, könnte er auf der Warteliste bevorzugt behandelt werden. Wer sich gegen eine Spende entscheidet, hätte einen Nachteil bei der Zuteilung, wenn er später selber ein Organ bräuchte. Entscheidungen sind frei, aber sie haben Konsequenzen. Das bringen wir doch schon unseren Kindern bei.

Wetten, dass mit so einem Anreiz innert wenigen Monaten die Zahl der Spenderausweise sprunghaft ansteigen würde? Wer unterschreibt nicht gern einen Spenderausweis, wenn er dafür im Bedarfsfall einen echten Vorteil hat? In der Folge gäbe es rasch mehr Spenderorgane für die überlange Warteliste und gleichzeitig weniger Angehörige, die in einem schweren Moment der Trauer auch noch unter ärztlichem Druck einen enorm schwierigen Entscheid zu fällen hätten. Und auf die Kommunikationskurse und Care Teams für Ärzte und die teuren Strukturen könnte man auch noch verzichten. (veröffentlciht in der Basler Zeitung vom 22.02.14, Foto: Dieter Schütz / pixelio.de)

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Herzchrittmacher auf einem OP-Tisch
Die Prämien für die Krankenver­sicherung steigen zwar auch nächstes Jahr. Aber sie steigen weniger, als aufgrund der gestiegenen ­Kosten von Insidern erwartet worden war. Das ist eine gute Nachricht für die Versicherten.

Die Kassen sehen der künftigen Kostenentwicklung offensichtlich zuversichtlicher entgegen als ihr eigener Verband, der noch gestern ein düsteres Bild zeichnete. Das kann an tiefen Verwaltungskosten, hohen Reserven oder guten Anlageerträgen liegen. Auf alle Fälle hat das Bundesamt für Gesundheit diese unerwartet tiefen Prämien überprüft und genehmigt.

Die durchschnittlich 2,2 Prozent sind sehr viel weniger als die horrenden, fast zweistelligen Zuwachsraten vor rund zehn Jahren. Damals drohte das System aus dem Ruder zu laufen. Die Sozialdemokraten verloren die Geduld mit dem 1996 von ihnen mitgestalteten Krankenversicherungsgesetz und lancierten die erste Volksinitiative für eine Einheitskasse, um dem Gesundheitswesen mit einem grossen Wurf den letzten Funken Wettbewerb und Marktwirtschaft auszutreiben. Trotz grossem Unmut in der Bevölkerung scheiterte das Anliegen 2007 an der Urne klar.

Die nun zum dritten Mal deutlich tieferen Prämiensteigerungen zeigen, dass nicht der grosse ideologische Systemwechsel, sondern die beharrliche Arbeit am bestehenden System Resultate bringt.

Die weiterhin offenen Fragen betreffen genau jene Bereiche, in denen die Kosten weiterhin deutlich ansteigen. Im Spitalbereich muss sich das System der Fallpauschalen und der Verhandlungen über Basispreise zuerst etablieren. Im Moment laufen noch zahlreiche Gerichtsverfahren und viele Preise gelten erst provisorisch. Und die Kantone müssen ihre eigenen Spitäler dem gleichen Wettbewerb aussetzen wie die Privatspitäler. Querfinanzierungen, maximale Fallzahlen oder der Missbrauch der Spitalplanung oder der Planung der hoch spezialisierten Medizin zum Zwecke der Marktabschottung für die eigenen Spitäler müssen der Vergangenheit angehören.

Bei diesen Themen ist auch das Parlament gefordert. Es sollte gesetzliche Unklarheiten bei der Spitalfinanzierung beseitigen und die Rolle der Kantone klären. Die Kantone sollten höchstens Schiedsrichter sein und auf das Mitspielen mit eigenen Spitälern verzichten.

Wenn die SP gemäss Mitteilung zu dieser nun schon seit drei Jahren einigermassen erfolgreichen Arbeit am bestehenden System nicht mehr zu sagen hat, als dass es sich um eine «wirkungslose Beruhigungspille» handle, nimmt sie sich selber aus dem Spiel. Die Bürgerlichen könnten die Arbeit auch ohne die SP schaffen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 27.09.13, Foto: Dieter Schütz / pixelio.de)

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Check up
Den Bürgerlichen fehlen die Strategie, die Taktik und der Rückhalt gegen die gesundheitspolitische Misere

Seit etwas mehr als einem Jahr ist Bundesrat Alain Berset (SP) zuständig für das Gesundheitswesen. Und mit der Beschaulichkeit seiner freisinnigen Vorgänger Pascal Couchepin und Didier Burk­halter ist es seither vorbei. Denn Berset lässt keine Gelegenheit aus, den laufenden Geschäften seine Handschrift aufzudrücken. Sein Ziel: Er will möglichst viele Bereiche des Gesundheitswesens dem Wettbewerb entziehen. Und er hat das taktische Geschick, sowohl die politische Klein­arbeit nicht zu vernachlässigen als auch das grosse Ziel nicht aus den Augen zu verlieren.

Die laufende Session bietet dafür genug Beispiele. Der Ständerat tritt oppositionslos auf ein neues Gesetz über die Krankenkassenaufsicht ein. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist künftig nicht mehr nur Schiedsrichter, wenn etwas schiefläuft. Auch kleinste operative Details darf das BAG in Zukunft regeln und steuern. Die Prämien der Krankenkassen sollen im Nachhinein überprüft, zu viel bezahlte Gelder mit Rückzahlungen an­gepasst werden. Beides schränkt den Wettbewerb unter den Kassen ein, weil sich ein Wechsel der Kasse weniger lohnt. In der Gesamtabstimmung stimmten nur gerade vier Ständeräte dagegen.

Paradox am neuen Gesetz ist, dass Bundesrat und Bundesamt für Gesundheit eine Machtfülle er­halten, mit der sie in der Vergangenheit nicht umzugehen wussten. Während 16 Jahren hat das BAG beispielsweise zugeschaut, wie sich Prämien und Kosten in einigen Kantonen auseinander­bewegten. Vor einem Jahr kritisierte die Geschäftsprüfungskommission den Bundesrat scharf, weil er seinen Handlungsspielraum besonders bei der Krankenversicherung nicht ausnütze. Jetzt soll dieser Spielraum vergrössert werden.

Ebenfalls in dieser Session haben National- und Ständerat einem neuen Ärztestopp und damit der Wiedereinführung der Planung im ambulanten Bereich zugestimmt. Die ständerätliche Kommission hat zwar noch Berichte angefordert und damit die Vorlage verzögert. Dies nützt jedoch nur den Ärzten, die jetzt rund drei Monate länger Zeit haben, eine Zulassung zu beantragen. Bersets Gegenvorschlag zur Einheitskasse, der Hoch­risiko-Pool, entzieht die teureren Fälle des Systems dem Wettbewerb. Das sind genau jene Kranken, bei denen die Belohnung für eine sowohl gute wie auch effiziente Behandlung am grössten wäre. Hier wehrt sich das Parlament zwar gegen die Pläne des Bundesrates. Ob es mit den unüblichen Vorstössen Erfolg haben wird, ist zweifelhaft. Solange Alain Berset den Gesamtbundesrat hinter sich hat, wird er seinen Gegenvorschlag weiterverfolgen.

Auf Verordnungsebene hintertreibt der Bundesrat die neue wettbewerbliche Spitalfinanzierung, indem er in der Verordnung weiterhin auf eine Herleitung der Preise aus den Kosten setzt. So braucht sich niemand in den Spitälern anzustrengen. Seine Kosten werden mit höheren Preisen gedeckt. Wer trotzdem günstiger arbeitet, wird nicht belohnt. Auch im Spitalbereich spielt der Wettbewerb nicht. Korrigierende Vorstösse aus dem Parlament lehnte der Bundesrat ab. Auch einige Kantone unternehmen alles, um die wettbewerbliche Spitalfinanzierung zu unterlaufen.

Im Januar veröffentlichte Alain Berset eine gesundheitspolitische Agenda, die offen und trans­parent die grosse Idee hinter diesen kleinen Schritten festhält: Stärkung der Steuerung und Planung auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Dazu passt der resolute Umbau im Bundesamt für Gesundheit: Statt Fachleute mit eigener Meinung sind ausführende Beamte gefragt. Erstere ver­lassen das Amt in Scharen.

Ob im ambulanten Bereich bei den Ärzten, im ­stationären Bereich bei den Spitälern oder bei der Finanzierung durch die Krankenversicherer: Der Wettbewerb wird von Bundesrat Alain Berset syste­matisch zurückgedrängt. In der Wandelhalle des Bundeshauses hört man, das sei ein Rückschritt in die 90er-Jahre mit SP-Bundesrätin Ruth Dreifuss. Bersets Politik ist jedoch mehr als das. Während Dreifuss sich darauf beschränkte, die Stärkung wettbewerblicher Anreize zu verzögern, schafft sie Berset reihenweise aus seinem Weg hin zu einem staatlichen Gesundheitswesen. Das bedeutet immer auch: weg von den Bedürfnissen der Patienten und hin zu den Bedürfnissen der Anbieter, der Ärzte und der Spitäler.

Kein Wunder, kann sich Alain Berset einerseits auf den Ärzteverband FMH abstützen, der jedes kleinste «Reförmchen» für mehr Wettbewerb im ambulanten Bereich mit dem Hinweis auf seine prallvolle Kriegskasse abblockt. Andererseits kann Berset auf die Kantone zählen, denen jeder Zuwachs an Einfluss und Abschottung ihrer Spitäler nur recht ist. Höhere Kosten und schlechtere Qualität sind die Folge.

Was machen die bürgerlichen Kräfte angesichts dieser Strategie? Die wettbewerblich orientierten Branchenverbände sind zerstritten, besonders die Interessenvertretung der Krankenkassen. Als ­Präsident des Krankenkassenverbandes muss ein ehemaliger Ständerat hinhalten. Einzelne Kassen profilieren sich mit politischen Querschlägern und internen Skandalen wie Kreuzfahrten für ihre Mitarbeiter. Die alte Methode, ein paar Parlamentarier in Verwaltungs- oder Beiräten für bürgerliche Politik zu honorieren, schadet dem Ansehen der Branche und funktioniert mangels Sachkenntnissen nicht mehr nachhaltig. Den Bürgerlichen, besonders in den Mitteparteien, fehlt eine klare und konzise Gegenstrategie zu den Plänen Alain Bersets. Und ihnen fehlt der taktische Rückhalt bei ihren eigenen Bundesräten und Gesundheitsdirektoren – manchmal sogar in den eigenen Fraktionen.

Wettbewerb ist gut, weil er schlechte und teure Ärzte, Spitäler und Kassen bestraft. Wettbewerb ist aber auch gut, weil er gute und günstige Anbieter belohnt. Kein anderes Instrument schafft beides. Planung durch Bürokraten ersetzt bloss den Zufall durch den Irrtum. Wettbewerb setzt auf die Intelligenz der vielen, hier der Patienten. Auch wenn Gesundheit etwas anderes ist als Kaugummi und Turnschuhe: Die Bedarfssteuerung durch Wettbewerb ist jeder anderen Steuerung über­legen. Wer den Wettbewerb zurückdrängt, verzichtet auf finanzielle Anreize und nimmt ineffi­ziente Leistungsanbieter in Kauf – und damit höhere Prämien als nötig. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 20.03.13, Foto: flown / pixelio.de)

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Bundesrat Alain Berset hat allen Spezialärzten ein Weihnachtsgeschenk gemacht. Unfreiwillig. Und zwar ein ziemlich grosses. Vorsichtig geschätzt geht es um 500 Millionen Franken. Der Gesundheitsminister will auf den 1. April 2013 den Zulassungsstopp wieder einführen, aber nur für Spezial­ärzte wie Chirurgen, Orthopäden und Psychiater. Allgemeinmediziner, Kinderärzte und allgemeine Internisten sind davon ausgenommen.

Wenn neue Zulassungen für eine neue Praxis knapp werden, bekommen die bestehenden Zulassungen plötzlich einen Wert. Das war schon während dem alten Zulassungsstopp bis Ende 2011 so. Damals erschienen dann in der Schweizerischen Ärztezeitung Inserate mit folgendem Inhalt: «Zulassung für Neurologie im Kanton Zürich abzugeben. Gesuche ab 150 000 CHF an Chiffre 22X13.» Und bei Verkäufen von Praxen erschienen derartige Beträge plötzlich in der Bilanz – und mussten vom jungen Arzt bei der Übernahme bezahlt werden. Genau das dürfte auch ab nächsten April wieder der Fall sein. Rechnet man zurückhaltend mit 50 000 Franken pro Praxis für alle 9500 Spezial­ärzte in der Schweiz, ergibt das 478 Millionen Franken. Ein schönes Weihnachtsgeschenk, auch wenn es erst im April ausgeliefert wird.

Bezahlen müssen dieses Geschenk die Prämienzahler. Denn der junge Arzt, der diese Zulassung kauft, muss dieses Geld über seinen Umsatz irgendwie wieder hereinholen. Das KVG erlaubt ihm dies durch eine Mengenausweitung. Die Kassen und damit wir alle müssen zahlen. Sie können erst einschreiten, wenn ein Arzt in sehr krasser Weise statistisch auffällig wird.

Leer gehen dabei die Allgemeinmediziner, die Kinderärzte und die allgemeinen Internisten aus. Ihre Zulassung ist weiterhin gleich viel wert wie bisher. Nämlich gar nichts. Dabei wollte Bundesrat Berset ja eigentlich etwas für diese wichtigen Grundversorger tun. Aber so ist es immer in hochregulierten Politikfeldern, in denen mit noch mehr Regulierung die Fehler einer bestehenden Regulierung bekämpft werden sollen: Es kommt anders heraus, als man denkt.

Im Gesundheitswesen gibt es drei vertraglich aneinander gebundene Mitspieler: Leistungs­erbringer (wie Spitäler und Ärzte), Kranken­kassen und die Versicherten (Gesunde und Kranke). Die Versicherten sind frei in ihrer Wahl der Kasse und des Leistungserbringers. Auch hinsichtlich der Menge der bezogenen Leistungen sind die Versicherten frei, wenn einmal Franchise und Selbstbehalt bezahlt sind. Dieses «All you can eat»-Buffet ist der Hauptkostentreiber, und im ambulanten Bereich sind es auch die Ärzte, die das fördern und davon profitieren. Keine Wahlfreiheit haben die Krankenkassen. Sie sind grundsätzlich verpflichtet, alle Rechnungen von allen Ärzten, die eine Zulassung haben, zu bezahlen. Sie haben kein Instrument, um die Leistungs­erbringer auszuwählen. Darum gibt es das Problem von zu vielen Spezialisten am falschen Ort. Der erneute Versuch, dies mit Regulierung und Planung zu korrigieren, wird nach Ansicht von Gesundheitsökonomen scheitern.

Die einfachste Lösung wäre, den Kassen die Wahlfreiheit der Leistungserbringer zu überlassen. Da sie gleichzeitig im Wettbewerb um Versicherte stehen, werden sie das Angebot an Leistungs­erbringern kaum radikal kürzen. Die freiwillige Zusammenarbeit nach der Marktregel ist die gerechteste Art, wie Menschen kooperieren. Und auf teure Verzerrungen wie das Weihnachtsgeschenk von Alain Berset könnte man dann auch noch verzichten. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 28.10.12, Foto: Andrea Damm / pixelio.de)

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Ein Mix aus verschiedenen Medikamenten
Achtung: Jetzt tauchen wir ganz tief in ein Detail des Gesundheitswesens ein. Aber die folgende Geschichte zeigt exemplarisch das Versagen unseres staatlichen Gesundheitswesens.

Zur Linderung von Beschwerden von Wechseljahren gibt es zahlreiche Mittel, darunter ein pflanzliches namens Cimifemin. Von diesem beliebten Medikament auf der Basis der Wurzel der Traubensilberkerze gibt es zwei Varianten: “Cimifemin uno” und “Cimifemin forte”. Letzteres ist doppelt so stark dosiert, beide sind auf der Spezialitätenliste des BAG. Die Wirkstoffkonzentration schlägt sich auch im (staatlich festgesetzten) Preis nieder:

  • Cimifemin uno: 90 Tabletten kosten Fr. 70.65
  • Cimifemin forte: 90 Tabletten kosten Fr. 110.10

Das BAG belegte nun aus unerfindlichen Gründen “forte” mit einer “Limitierung”: Es muss nur noch ein einziges Mal pro Frau für drei Monate von der Krankenkasse bezahlt werden. Und was machen die Frauenärzte und ihre Patientinnen? Sie nehmen einfach zwei “Cimifemin uno” statt ein “forte” und erreichen medizinisch dasselbe. Ein Unterschied entsteht dafür bei den Kosten der Therapie. Sie kostet nun statt Fr. 110.10 für eine Packung “forte” mit der doppelten Menge “uno” einfach Fr. 141.30 (+28%). Aber dafür übernimmt das dann die Krankenkasse – auch nach den ersten drei Monaten. Die billigere Therapie mit “forte” müsste die Patientin nach der ersten Packung selber bezahlen. Maliziöse Frage: Ist das die Interpretation der WZW-Prinzipien (wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich, gem. Art. 32 KVG) durch das BAG?
(Foto: Gisela Peter / pixelio.de)

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Operation im Spital
“Ein Sieg für die Freiheit!” twitterte SVP-Nationalrat Mörgeli aus der Delegiertenversammlung der SVP vom 05. Mai 2012. Soeben hatten die Delegierten den langjährigen Fachmann für Gesundheitspolitik, Nationalrat Toni Bortoluzzi, desavouiert und unter dem Eindruck der Geschäftsinteressen von Gregor Rutz das Nein zu Managed Care beschlossen. Ein Sieg für die Freiheit?

Mit der Freiheit ist es im schweizerischen Gesundheitswesen nicht weit her. Es dominieren Regulierungen, Planungen und Zwänge – vor allem wenn es ums Bezahlen geht. Die “Freie Arztwahl” entpuppt sich bei näherem Hinsehen vor allem als freien Zugang zum übervollen Buffet an Gesundheitsleistungen – auf Kosten aller anderen, respektive deren Zwangssolidarität. Das hat mit einem freiheitlichen Gesundheitswesen nichts zu tun. Die gleichen Ärzte, die sich jetzt so liberal geben und SVP-Mann Rutz bezahlen, wehren sich mit Händen und Füssen gegen die viel wichtigere Freiheit: Die Vertragsfreiheit der Krankenkassen.

Managed care bringt nicht “mehr” oder “weniger” Freiheit. Aber zumindest weniger Zwang. Zwang zur Querfinanzierung von jenen, die sich am Leistungs-Buffet “den Bauch vollschlagen”. Managed care folgt ein ganz kleines bisschen dem ordnungspolitischen Äquivalenzprinzip: es lädt einen Teil der Kosten jenen auf, die sie verursachen – in dem sie mehr und oft unnötigerweise Leistungen in Anspruch nehmen. Managed care macht das Trittbrettfahren (moral hazard) auf der kollektiven Umlagerung der Prämien weniger attraktiv. Managed care entschlackt die Zwangsversicherung – und das ist liberal. Sogar die SVP war mal dieser Meinung. Genau wegen der Schmälerung der erzwungenen Solidarität ist ja die SP gegen Managed care. Die voraussichtliche Ablehnung der Vorlage dürfte zudem ihrer Initiative für eine Zwangs-Einheitskasse zugute kommen. Definitiv kein Sieg für die Freiheit. (Foto: Dieter Schütz / pixelio.de)

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