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Den Bürgerlichen fehlen die Strategie, die Taktik und der Rückhalt gegen die gesundheitspolitische Misere

Seit etwas mehr als einem Jahr ist Bundesrat Alain Berset (SP) zuständig für das Gesundheitswesen. Und mit der Beschaulichkeit seiner freisinnigen Vorgänger Pascal Couchepin und Didier Burk­halter ist es seither vorbei. Denn Berset lässt keine Gelegenheit aus, den laufenden Geschäften seine Handschrift aufzudrücken. Sein Ziel: Er will möglichst viele Bereiche des Gesundheitswesens dem Wettbewerb entziehen. Und er hat das taktische Geschick, sowohl die politische Klein­arbeit nicht zu vernachlässigen als auch das grosse Ziel nicht aus den Augen zu verlieren.

Die laufende Session bietet dafür genug Beispiele. Der Ständerat tritt oppositionslos auf ein neues Gesetz über die Krankenkassenaufsicht ein. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist künftig nicht mehr nur Schiedsrichter, wenn etwas schiefläuft. Auch kleinste operative Details darf das BAG in Zukunft regeln und steuern. Die Prämien der Krankenkassen sollen im Nachhinein überprüft, zu viel bezahlte Gelder mit Rückzahlungen an­gepasst werden. Beides schränkt den Wettbewerb unter den Kassen ein, weil sich ein Wechsel der Kasse weniger lohnt. In der Gesamtabstimmung stimmten nur gerade vier Ständeräte dagegen.

Paradox am neuen Gesetz ist, dass Bundesrat und Bundesamt für Gesundheit eine Machtfülle er­halten, mit der sie in der Vergangenheit nicht umzugehen wussten. Während 16 Jahren hat das BAG beispielsweise zugeschaut, wie sich Prämien und Kosten in einigen Kantonen auseinander­bewegten. Vor einem Jahr kritisierte die Geschäftsprüfungskommission den Bundesrat scharf, weil er seinen Handlungsspielraum besonders bei der Krankenversicherung nicht ausnütze. Jetzt soll dieser Spielraum vergrössert werden.

Ebenfalls in dieser Session haben National- und Ständerat einem neuen Ärztestopp und damit der Wiedereinführung der Planung im ambulanten Bereich zugestimmt. Die ständerätliche Kommission hat zwar noch Berichte angefordert und damit die Vorlage verzögert. Dies nützt jedoch nur den Ärzten, die jetzt rund drei Monate länger Zeit haben, eine Zulassung zu beantragen. Bersets Gegenvorschlag zur Einheitskasse, der Hoch­risiko-Pool, entzieht die teureren Fälle des Systems dem Wettbewerb. Das sind genau jene Kranken, bei denen die Belohnung für eine sowohl gute wie auch effiziente Behandlung am grössten wäre. Hier wehrt sich das Parlament zwar gegen die Pläne des Bundesrates. Ob es mit den unüblichen Vorstössen Erfolg haben wird, ist zweifelhaft. Solange Alain Berset den Gesamtbundesrat hinter sich hat, wird er seinen Gegenvorschlag weiterverfolgen.

Auf Verordnungsebene hintertreibt der Bundesrat die neue wettbewerbliche Spitalfinanzierung, indem er in der Verordnung weiterhin auf eine Herleitung der Preise aus den Kosten setzt. So braucht sich niemand in den Spitälern anzustrengen. Seine Kosten werden mit höheren Preisen gedeckt. Wer trotzdem günstiger arbeitet, wird nicht belohnt. Auch im Spitalbereich spielt der Wettbewerb nicht. Korrigierende Vorstösse aus dem Parlament lehnte der Bundesrat ab. Auch einige Kantone unternehmen alles, um die wettbewerbliche Spitalfinanzierung zu unterlaufen.

Im Januar veröffentlichte Alain Berset eine gesundheitspolitische Agenda, die offen und trans­parent die grosse Idee hinter diesen kleinen Schritten festhält: Stärkung der Steuerung und Planung auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Dazu passt der resolute Umbau im Bundesamt für Gesundheit: Statt Fachleute mit eigener Meinung sind ausführende Beamte gefragt. Erstere ver­lassen das Amt in Scharen.

Ob im ambulanten Bereich bei den Ärzten, im ­stationären Bereich bei den Spitälern oder bei der Finanzierung durch die Krankenversicherer: Der Wettbewerb wird von Bundesrat Alain Berset syste­matisch zurückgedrängt. In der Wandelhalle des Bundeshauses hört man, das sei ein Rückschritt in die 90er-Jahre mit SP-Bundesrätin Ruth Dreifuss. Bersets Politik ist jedoch mehr als das. Während Dreifuss sich darauf beschränkte, die Stärkung wettbewerblicher Anreize zu verzögern, schafft sie Berset reihenweise aus seinem Weg hin zu einem staatlichen Gesundheitswesen. Das bedeutet immer auch: weg von den Bedürfnissen der Patienten und hin zu den Bedürfnissen der Anbieter, der Ärzte und der Spitäler.

Kein Wunder, kann sich Alain Berset einerseits auf den Ärzteverband FMH abstützen, der jedes kleinste «Reförmchen» für mehr Wettbewerb im ambulanten Bereich mit dem Hinweis auf seine prallvolle Kriegskasse abblockt. Andererseits kann Berset auf die Kantone zählen, denen jeder Zuwachs an Einfluss und Abschottung ihrer Spitäler nur recht ist. Höhere Kosten und schlechtere Qualität sind die Folge.

Was machen die bürgerlichen Kräfte angesichts dieser Strategie? Die wettbewerblich orientierten Branchenverbände sind zerstritten, besonders die Interessenvertretung der Krankenkassen. Als ­Präsident des Krankenkassenverbandes muss ein ehemaliger Ständerat hinhalten. Einzelne Kassen profilieren sich mit politischen Querschlägern und internen Skandalen wie Kreuzfahrten für ihre Mitarbeiter. Die alte Methode, ein paar Parlamentarier in Verwaltungs- oder Beiräten für bürgerliche Politik zu honorieren, schadet dem Ansehen der Branche und funktioniert mangels Sachkenntnissen nicht mehr nachhaltig. Den Bürgerlichen, besonders in den Mitteparteien, fehlt eine klare und konzise Gegenstrategie zu den Plänen Alain Bersets. Und ihnen fehlt der taktische Rückhalt bei ihren eigenen Bundesräten und Gesundheitsdirektoren – manchmal sogar in den eigenen Fraktionen.

Wettbewerb ist gut, weil er schlechte und teure Ärzte, Spitäler und Kassen bestraft. Wettbewerb ist aber auch gut, weil er gute und günstige Anbieter belohnt. Kein anderes Instrument schafft beides. Planung durch Bürokraten ersetzt bloss den Zufall durch den Irrtum. Wettbewerb setzt auf die Intelligenz der vielen, hier der Patienten. Auch wenn Gesundheit etwas anderes ist als Kaugummi und Turnschuhe: Die Bedarfssteuerung durch Wettbewerb ist jeder anderen Steuerung über­legen. Wer den Wettbewerb zurückdrängt, verzichtet auf finanzielle Anreize und nimmt ineffi­ziente Leistungsanbieter in Kauf – und damit höhere Prämien als nötig. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 20.03.13, Foto: flown / pixelio.de)

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Blisterpackungen von Medikamenten
Die Politik steuert das Gesundheitswesen in alle Richtungen – und zwar gleichzeitig. Gestern Vormittag beschloss der Nationalrat eine Einschränkung für Spezialärzte, weil es davon zu viele hat – obwohl man aus zehnjähriger Erfahrung weiss, dass dies nicht funktioniert. Am Nachmittag beschloss der gleiche Rat die Förderung von Grundversorgern, weil es davon zu wenige hat – obwohl niemand sagen kann, ob mit einem Verfassungsartikel und einem Masterplan wirklich mehr junge Mediziner zu Hausärzten werden.

Nichts zeigt das Versagen der staat­lichen Steuerung im Gesundheits­wesen mehr als der gestrige Tag im Nationalrat. Es wird gesteuert und geplant wie noch nie. Wenn es dann nicht so herauskommt wie erhofft, wird halt noch mehr gesteuert und geplant – bis der letzte Rest an freier Koordination von Leistungsanbietern und Patienten mit staatlichem Zwang unterdrückt worden ist. Es gibt historisch keine staatliche Angebots­steuerung , welche die Bedürfnisse der Menschen befriedigen konnte. Kein Beamter oder Politiker kann die Wünsche der Patienten so gut kennen, dass er zu einer funktionierenden Bedarfsplanung in der Lage wäre. Daran scheitert jede Planung. Nur die spontane Steuerung durch die Nachfrage – also die Patienten selber – bringt es an den Tag, was für ein Angebot nötig ist. Die Gesundheitspolitik müsste sich darum endlich an den Patienten statt an den Leistungserbringern ausrichten. Das bedingt einen Paradigmenwechsel: Weg vom staatlichen Zwang, hin zur freien Koordination der Menschen. (Veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 07.03.13, Foto: Lupo / pixelio.de)

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Foto des SP-Plakates im Wahlkampf 2011

Vor einem Jahr zog die SP hierzulande mit dem Wahlspruch “Für alle, statt für wenige” in den Wahlkampf. Der Spruch ist gut und taucht immer mal wieder auf. Nur passt er nicht zum Programm der SP mit der Überwindung des Kapitalismus – auch nicht zur auf ungefährliche Platitüden verkürzten Variante von Nationalrat Matthias Aebischer (SP, Bern). Freier Wettbewerb auf einem freien Markt sorgt für eine Ausrichtung der Anbieter nach der Nachfrage – der Unternehmen also nach den Konsumenten. Marktwirtschaft macht den Kunden zum König. Jede Abkehr von diesem Prinzip bevorteilt die Anbieter. Von jeder Abkehr profitieren also irgendwelche “Wenige”. Das ist nicht nur in der Theorie so:

  • Beispiel Bildung: Schulen brauchen keine Konkurrenz zu fürchten, die Schüler werden ihnen alljährlich zugewiesen, besondere Leistungen des Lehrpersonals werden nicht honoriert – und deshalb auch nicht geleistet. Von der staatlichen Bildung profitieren die durchschnittlichen Lehrer und die Bildungsbürokratie. Staatliche Bildung ist gut für wenige.
  • Beispiel Gesundheit: Auch qualitativ ungenügende Leistungsanbieter mit geringen Fallzahlen oder schlechten Behandlungserfolgen überleben dank Vertragszwang und Spitalplanung. Die staatliche Intervention in den Wettbewerb nützt wenigen Ärzten, Spitalangestellten und Gesundheitsbeamten.
  • Voll in diese Richtung geht die wieder eingereichte SP-Initiative für eine Einheitskasse im Gesundheitswesen: Da haben gemäss Initiativtext nur noch die wenigen Leistungserbringer das Sagen, und die Versicherten nicht einmal mehr die Möglichkeit, die Versicherung zu wechseln.
  • Beispiel Geldproduktion: Die Nationalbank muss sich zwar (mit der Notenpresse) ihr Vertrauen ebenfalls erarbeiten, was irgendwann auch die Kursuntergrenze in Frage stellen wird. Das Geldmonopol und dessen Anwendung nützt aber immer nur wenigen, hier der Exportwirtschaft (zu Lasten der Importwirtschaft und ihrer Kunden) und mit billigem Geld den Politikern der Schuldnerstaaten und als Trittbrettfahrer den Finanzinstituten.
  • Beispiel Verkehr: Die massive staatliche Verbilligung des öffentlichen Verkehrs durch Steuergelder nützt nur der monopolisierten Bahn, deren Angestellten und der Minderheit der Langstreckenpendler. Ausserdem stellen diese Verbilligungen ein raumplanerisches Problem dar.
  • Beispiel Raumordnung: Die Begrenzung der möglichen Bautätigkeit insbesondere durch Ausnützungsziffern, Eckhöhen und Schattenwurfregeln verhindert verdichtetes Bauen und steigert den Wert der bestehenden Bausubstanz oder Bauzonen. Es profitieren davon die wenigen Besitzenden auf Kosten aller anderen. Diese Regeln fördern die Zersiedelung des Landes und begrenzen den Wettbewerb auf dem Wohnungsmarkt.
  • Beispiel Berufliche Vorsorge (2. Säule): Die SP beklagt die hohen Kosten für Berater, welche das Pensionskassenkapital von uns allen schmälern. Die freie Wahl der Pensionskasse würde dies aber umgehend beheben – ausser den Beraterkosten stünden entsprechend hohe Einnahmen gegenüber. Der Zwang in die PK meines Arbeitgebers nützt also den wenigen Pensionskassenverwaltern und ihrer Entourage.
  • Beispiel Invalidenversicherung: Von der Pflicht zur Versicherung bei der IV profitieren die wenigen Angestellten des BSV,  der kantonalen Ausgleichskassen  – ihre Arbeit wird nicht durch die Versicherten kontrolliert und das Defizit lasten sie einfach dem AHV-Ausgleichsfonds an.
  • Beispiel Medienpolitik: Von der Zwangsfinanzierung der SRG profitieren nur wenige – die dort Angestellten, die ohne Druck und ohne Rücksicht auf die Nachfrage produzieren können.
  • Beispiel Stipendien und Studiengebühren: Von Stipendien “a fonds perdu” und tiefen Studiengebühren profitieren nur wenige, auf Kosten aller Anderen. Indirekt mildert die Subventionierung den Wettbewerb unter den tertiären Bildungsstätten, wovon wiederum die Apparate an den Universitäten profitieren – sie kommen ohne Excellenz auf ihre Kosten.
  • Beispiel Strommarkt: Von der (linken) Ablehnung der Liberalisierung profitieren vor allem die wenigen Stromanbieter, die Preis- oder Leistungsvergleiche nicht zu fürchten brauchen.
Die (summarischen) Beispiele zeigen: Ein Wirtschaftssystem für alle ist immer ein Wirtschaftssystem, der freien Wahl für alle.
Der Unterschied zwischen Kapitalismus und Sozialismus besteht darin, daß im Kapitalismus der Verbraucher oder Konsument das Maß aller Dinge ist, während im Sozialismus die Arbeit und damit die Produktion zur bestimmenden Größe wird. Michael Kastner
Wo Monopol, Zwang und Hemmnisse eingeführt werden, entstehen Privilegien und Profite für wenige. Wer “für alle” einstehen will, muss für die freie Wahl der Nachfrager auf einem freien Markt einstehen. Die freie Marktwirtschaft ist besonders für arme Menschen ein Erfolg: kein anderes Wirtschaftssystem hat ihnen so viel Wohlstand gebracht. Sozialistische Wirtschaftssysteme haben immer nur Armut geschaffen – für fast alle (statt für wenige). Stefan M. Seydel aka sms bringt es in seiner eigenen Art grandios auf den Punkt:
sozialismus ist solidarität aus gründen des eigenen vorteils | marktwirtschaft ist individualismus aus gründen kollektiver vorteile
(Foto: H. Jenk, mit freundlciher Genehmigung)

 

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Raumplanung war einmal als Rahmengesetzgebung gedacht. Bund und Kantone sollten Leitplanken für die Gemeinden verabschieden, denn nur direkt vor Ort wird Raumplanung tatsächlich relevant, diskutiert, beschlossen und sichtbar. Das Thema braucht wie wenige andere Bereiche des Staates Bürgernähe. Die Menschen in den Gemeinden betrifft Raumplanung unmittelbar, darum sollen Gemeinden innerhalb einiger Grundsätze des Bundes und der Kantone selber bestimmen können, wie sie sich entwickeln. Die lokalen Kontrollmechanismen bestehen und funktionieren. Soweit die Grundidee einer bewussten Verwendung des Raumes “von unten”.

Planung “von oben”
Die Praxis hat sich weit davon entfernt. Heute ist Raumplanung beim Bund und den Kantonen eine umfangreiche und bis ins kleinste Detail der Gemeinden vordringende Planung “von oben”. Da gibt es Gesamtstrategien, Entwicklungsbilder, Sachplanungen, Siedlungsplanungen und auf kantonaler Ebene die sogenannten Richtpläne mit wiederum Dutzenden von Unterplänen. Dabei geht der ursprüngliche subsidiäre Zweck von Raumplanung verloren. Raumplanung beim Bund und den Kantonen ist keine Rahmengesetzgebung mehr, sondern Steuerungsinstrument.

Bürokratisches Monstrum
Beispiel: Der Richtplan 2006 des Kantons Bern ist ein administratives Monstrum. Auf 214 eng geschriebenen Seiten werden 52 Massnahmen, zusätzlichen Untermassnahmen und deren unzähligen Regelungen begründet und detailliert beschrieben (PDF-Link, 3MB). Bis zum 13. Dezember 2010 läuft eine Vernehmlassung zur Anpassung des Richtplans. Dies würde auch die Chance bieten, den Spielraum der Gemeinden und deren Verantwortlichkeiten gegenüber ihren Gemeindebürgern wesentlich zu erhöhen (Jedermann kann an der Vernehmlassung teilnehmen: Link).

Komplizierte Berechnungsmodelle
Ganz besonders einschränkend ist der Richtplan bei der Entwicklung neuer Bauzonen. Da werden nicht nur allgemeine – und kostengünstig zu kontrollierende – Grundsätze zu Neueinzonungen gemacht. Die den Gemeinden gesetzten Hürden sind enorm kompliziert (z.B. in den Massnahmen A_01 und B_01). Neueinzonungen sind zum Beispiel nur möglich, wenn mittels komplizierter Berechnung ein entsprechender Bedarf ermittelt worden ist. Das heisst, eine Gemeinde kann sich keine Entwicklungsziele selber setzen, für das noch keinen direkten Bedarf berechnet werden kann. Ein Wettbewerb findet nicht statt. Bedarfsplanungen sind aber ein Instrument von Gestern. Niemand kann vom Bürotisch aus, den Bedarf freier Menschen planen. Es gibt – im ganzen Dokument – keine autonome Entwicklung “von unten”, sondern nur Planung – besser Einschränkungen – “von oben.”

Entwicklung nur bei öV-Erschliessung
Hinzu kommt, dass Neueinzonungen praktisch nur möglich sind, wenn ein Anschluss an den öffentlichen Verkehr besteht. Was schön tönt (“Verkehrs- und Siedlungsentwicklung aufeinander abstimmen”, “Bodenbedarf stabilisieren”, “Zentralitätsstruktur”) verunmöglicht jede Entwicklung ländlicher Gemeinden. Die Siedlungsentwicklung auf die bestehenden Zentren konzentrieren ist zeitgeistiges Schlagwort, verhindert aber persönliche Freiheit der Menschen und Autonomie und Selbstverantwortung der Gemeinden.

Verdichtungen funktionieren nicht
In der Region Bern wurden in den letzten Jahren gerade in Agglomerationen Verdichtungen und Neueinzonungen der letzten grünen Flächen abgelehnt. Die Verkehrsinfrastruktur – ganz besonders des öffentlichen Verkehrs – wären einem weiteren Ansturm aus den immer dichter besiedelten Zentren auch gar nicht gewachsen. Der Grundsatz der Verdichtung degradiert die Menschen zu Karnickel, die möglichst dicht gestapelt werden. Die – auf einer Bedarfsplanung basierende – Plattenbausiedlung lässt grüssen. Die freie Wahl des Verkehrsmittels und des Wohnsitzes wird Makulatur – oder teures Privileg. Das Subsidiaritätsprinzip unseres Staates auch.

Was heisst öV-Erschliessung für den Kanton?
Angesichts dieser Vorschrift zugunsten eines einzigen Verkehrsträgers ist es eine Heuchelei wenn gleichenorts (S. 37) festgehalten wird, dass “die Verkehrsmittel dort eingesetzt werden, wo ihre jeweiligen Vorteile zum Tragen kommen.” In der 300-Seelen-Gemeinde auf dem Land ist das nun mal nicht der öffentliche Verkehr. Und schon gar nicht in der vom Kanton vorgeschriebenen “Mindestgüteklasse der öV-Erschliessung” (i.e. weniger als 400 Meter Distanz zu einer Haltestelle der Kategorie VI, d.h. mindestens 10 Kurspaare von Tram, Bus oder Seilbahn pro Tag, wie es akribisch reguliert ist und vermutlich von kantonalen “Mindestgüteklassen-Einschätzern” vor Ort für den kantonalen “öV-Mindestgüteklassen-Plan” erhoben wird). Hier wird Raumplanung zur symbolischen Politik ohne jede Wirksamkeit.

Teure Abhängigkeit der Gemeinden
Der vorliegende Richtplan ist für den Kanton Bern auch teuer. Die nicht vorhandene, da verbotene Entwicklung der kleinen Gemeinden treibt diese in finanzielle Abhängigkeit vom Kanton hinsichtlich Schulen, Infrastrukturen, Verkehr etc. Die Gemeinden sind – mangels Alternativen – gezwungen, beim Kanton unter den verschiedensten Titeln Gelder locker zu machen. Das ist ein Grund für die hohe Steuerbelastung im Kanton Bern – und er ist hausgemacht. Strukturschwache Regionen werden nicht stärker, wenn man sie mit Millionen fördert, sondern ihnen Entwicklung ermöglicht und Selbstverantwortung fordert.

Paradigmenwechsel nötig
Es ist zu hoffen, dass es politische Kräfte im Kanton Bern gibt, welche die Massnahmen A_01, A_05, B_01, B_02, B_09, B_10, C_01, C_08 zur Streichung respektive Anpassung vorschlagen (die Liste ist eine Einladung an Vernehmlassungsantwortende), und damit einen Akzent setzen für eine Raumplanung als Rahmengesetzgebung, die bürgernah und in Respekt vor der Gemeindeautonomie Entwicklung zulässt statt abwürgt und so Grundlagen zur Selbstverantwortung der Gemeinden legt, statt finanzielle Abhängigkeit fördert und die Freiheit der Menschen vom Bürotisch verplant. Der Verband der bernischen Gemeinden hat bereits auf eine Stellungnahme verzichtet. Wer darin eine Bankrotterklärung sieht, dürfte nicht grundsätzlich daneben liegen. (Foto: yago1.com @ flickr)

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