Operationssaal Krankenhaus
Was tun, wenn nichts mehr geht? Im Parlament scheitern die von Bundesrat Alain Berset ausgearbeiteten gesundheitspolitischen Vorlagen gleich reihenweise. Aber auch die anderen Beteiligten in diesem System Gesundheit sind nicht besser: die Ärzte lehnen einen neuen Tarif ab, auch weil der eine minimale Kostenkontrolle vorgesehen hätte. Der eine von zwei Krankenkassenverbänden teilt mit, dass er ebenfalls dagegen sei, obwohl er mitgearbeitet hat. Der andere hat gar nie mitgemacht und schmollt schon länger in der Ecke. Im Gesundheitssystem Schweiz leben zu viele Leute auf Kosten von anderen, genau darum will niemand etwas ändern. Das einzig Systematische am System Gesundheit ist vielleicht die systematische Plünderung der Prämienzahler.

Vielleicht hilft nachdenken. Ein System ist besser, wenn es gute Entscheide automatisch belohnt und schlechte Entscheide bestraft. Doch genau das kann Politik nicht, soviel ist nach 20 Jahren Krankenversicherungsgesetz klar. Ein Tarif, bei dem Ärzte und Spitäler aufschreiben können, was ihnen beliebt, ist nicht gut. Ein System, in dem Interessengruppen lieber im Vorzimmer des zuständigen Bundesrates lobbyieren, statt sich zu einigen auch nicht. Und alle hoffen, dass Berset zu ihren Gunsten entscheiden wird, wenn er die Sache selber in die Hand nimmt. Doch seine bisherigen Eingriffe in den Arzttarif waren keine Erfolgsgeschichten. Die Kosten steigen überdurchschnittlich an. Politik ist nicht die Lösung, sondern vielmehr das Problem. Vielleicht brauchen wir ein System, das die Vertragsparteien bestraft, wenn sie sich nicht einigen. Und ein Schiedsgericht, das rasch für Klarheit sorgt, wenn eine ausgehandelte Lösung von irgendjemandem bestritten wird.

Der gestern veröffentlichte Gesundheitsmonitor von Interpharma zeigt ein steigendes Kostenbewusstsein bei den Versicherten. Sie sind es, welche die Zeche der sich zankenden Interessengruppen bezahlen. Das führt zur entscheidenden gesundheitspolitischen Frage der Legislatur: Wer schützt die Gesunden vor jenen Kranken, die das System zu ihren Gunsten ausnützen? Diese Rolle ist heute von niemandem wirkungsvoll besetzt. Die Folge sind steigende Prämien – Jahr für Jahr. Wer etwas gegen diese Entwicklung tun will, muss dazu Antworten haben. (erschienen in der Basler Zeitung vom 24.06.16, Foto: David Kirsch / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Die staatliche Preisfestsetzung für Medikamente ist am Ende

Gestern irgendwo in einem Sitzungszimmer des Bundesamtes für Gesundheit (BAG): Unter notarieller Aufsicht findet eine Auslosung statt, wie es sie nie gegeben hat. Eine nicht weiter bekannte Glücksfee (Christa Rigozzi? Francine Jordi?) zieht 25 Loskugeln mit Gruppen von medizinischen Wirkstoffen. Damit legt sie die Reihenfolge fest, nach der die Medikamente ab 2016 in die Preisüberprüfung gelangen. Weil der Preis in der Schweiz dabei an den neuen Kurs des Euro angepasst wird, geht es um Millionen: Je später ein Medikament drankommt, desto länger bleibt sein Preis auf heutigem Niveau.

Warum diese Lotterie? Der Bund hat Angst vor juristischen Beschwerden. Bis 2014 wurden die Preise der Medikamente alle drei Jahre in der Reihenfolge angepasst, wie ihre Preise ursprünglich festgesetzt worden sind. Der Bundesrat hat verfügt, dies in Zukunft in Wirkstoffgruppen zu tun. Doch die Umstellung kann dazu führen, dass ein Medikament, das 2014 überprüft wurde, im nächsten Jahr schon wieder drankommt. Der Hersteller könnte mit Hinweis auf fehlende Gleichbehandlung beim Bundesverwaltungsgericht klagen. Mit der Auslosung hofft der Bund, die Gleichbehandlung sicherzustellen. Im Lostopf haben alle die gleiche Aussicht auf Glück oder Pech. Der Bund hofft, dass dies ein Gericht dereinst auch so sieht.

Kein Aprilscherz

Das ist kein verspäteter Aprilscherz. Es ist nur die letzte Volte des von Bundesrat Alain Berset munter vorangetriebenen Irrsinns bei der staatlichen Preisfestsetzung. Der Gesundheitsminister inszeniert sich seit Amtsbeginn als Kämpfer für tiefere Kosten, will dabei aber keinesfalls seine politisch wichtigsten Partner, die Kantone und deren Spitäler unter die Lupe nehmen – obwohl bei denen jedes Jahr der grösste Kostenblock anfällt und Milliarden an Sparpotenzial vermutet wird. Da bot sich ihm die Pharmaindustrie geradezu an. In drei Runden liess Berset ab 2012 die Medikamentenpreise überprüfen und senkte sie zum Teil deutlich. Gemäss eigenen Angaben spart das mehrere Hundert Millionen Franken pro Jahr. Dabei liess er seine Beamten bloss noch auf den Auslandspreisvergleich schauen, den therapeutischen Vergleich mit anderen Medikamenten im Inland liess er beiseite.

Das war nicht zulässig. Das Bundesverwaltungsgericht hat Ende April festgehalten, dass nicht nur auf das Ausland geschaut werden darf. Der Staat hat seine Bürger nicht nur gleich zu behandeln, er muss Ungleiches auch ungleich behandeln – und darum im konkreten Fall die Verhältnisse auf dem hiesigen Medikamentenmarkt in seine Preisfestsetzung einfliessen lassen. Das Urteil ist noch nicht rechtskräftig. Bis am 8. Juni kann das BAG beim Bundesgericht in die Berufung gehen.

Der Karren steckt im Dreck

Das Urteil betrifft jedoch nicht nur die früheren Preisrunden, sondern auch die fast gleichzeitig im Bundesrat verabschiedete künftige Regelung zur Preisfestsetzung. Diese berücksichtigt zwar die Marktverhältnisse im Inland, den sogenannten therapeutischen Quervergleich wieder, aber längst nicht immer. Falls das BAG in Berufung geht, bleibt bis mindestens Anfang 2016 unklar, ob die neue Verordnung überhaupt gilt. Und auch gegen das Losverfahren und den neuen Preismechanismus dürfte es Beschwerden geben.

Paradox ist zudem, dass Berset ausgerechnet bei den Generika, wo der Auslandspreisvergleich am deutlichsten ausfällt, ihn nicht anwenden, sondern Festpreise einführen will. Der Karren, von Bundesrat Berset 2012 so elegant angezogen, steckt tief im juristisch-politischen Dreck. Pharma und Bundesrat eng verkeilt mittendrin im Kampf um die Medikamentenpreise. Daraus kommt die Medikamentenpolitik nur mit einem Ansatz raus, bei dem auch nicht-ideologische Ansätze geprüft werden.

Privates Schiedsgericht

Da bei den nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten der Preiswettbewerb gut funktioniert, könnte man ihn eigentlich auch bei den Medikamenten der Spezialitätenliste spielen lassen. Und bei allen anderen, insbesondere den hoch-innovativen Medikamenten, könnte man sich auf regelmässige Preisverhandlungen zwischen den Herstellern und den Kassen verlassen, mit einer Beschwerdemöglichkeit an ein privates Schiedsgericht, damit es schneller geht als im vorliegenden Fall.

Welche Wirkstoffe gestern Glück hatten, war nicht herauszufinden. Das Bundesamt liess die Fragen der BaZ unbeantwortet. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 06.06.15, Foto: epsos .de / flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Herzchrittmacher auf einem OP-Tisch
Die Prämien für die Krankenver­sicherung steigen zwar auch nächstes Jahr. Aber sie steigen weniger, als aufgrund der gestiegenen ­Kosten von Insidern erwartet worden war. Das ist eine gute Nachricht für die Versicherten.

Die Kassen sehen der künftigen Kostenentwicklung offensichtlich zuversichtlicher entgegen als ihr eigener Verband, der noch gestern ein düsteres Bild zeichnete. Das kann an tiefen Verwaltungskosten, hohen Reserven oder guten Anlageerträgen liegen. Auf alle Fälle hat das Bundesamt für Gesundheit diese unerwartet tiefen Prämien überprüft und genehmigt.

Die durchschnittlich 2,2 Prozent sind sehr viel weniger als die horrenden, fast zweistelligen Zuwachsraten vor rund zehn Jahren. Damals drohte das System aus dem Ruder zu laufen. Die Sozialdemokraten verloren die Geduld mit dem 1996 von ihnen mitgestalteten Krankenversicherungsgesetz und lancierten die erste Volksinitiative für eine Einheitskasse, um dem Gesundheitswesen mit einem grossen Wurf den letzten Funken Wettbewerb und Marktwirtschaft auszutreiben. Trotz grossem Unmut in der Bevölkerung scheiterte das Anliegen 2007 an der Urne klar.

Die nun zum dritten Mal deutlich tieferen Prämiensteigerungen zeigen, dass nicht der grosse ideologische Systemwechsel, sondern die beharrliche Arbeit am bestehenden System Resultate bringt.

Die weiterhin offenen Fragen betreffen genau jene Bereiche, in denen die Kosten weiterhin deutlich ansteigen. Im Spitalbereich muss sich das System der Fallpauschalen und der Verhandlungen über Basispreise zuerst etablieren. Im Moment laufen noch zahlreiche Gerichtsverfahren und viele Preise gelten erst provisorisch. Und die Kantone müssen ihre eigenen Spitäler dem gleichen Wettbewerb aussetzen wie die Privatspitäler. Querfinanzierungen, maximale Fallzahlen oder der Missbrauch der Spitalplanung oder der Planung der hoch spezialisierten Medizin zum Zwecke der Marktabschottung für die eigenen Spitäler müssen der Vergangenheit angehören.

Bei diesen Themen ist auch das Parlament gefordert. Es sollte gesetzliche Unklarheiten bei der Spitalfinanzierung beseitigen und die Rolle der Kantone klären. Die Kantone sollten höchstens Schiedsrichter sein und auf das Mitspielen mit eigenen Spitälern verzichten.

Wenn die SP gemäss Mitteilung zu dieser nun schon seit drei Jahren einigermassen erfolgreichen Arbeit am bestehenden System nicht mehr zu sagen hat, als dass es sich um eine «wirkungslose Beruhigungspille» handle, nimmt sie sich selber aus dem Spiel. Die Bürgerlichen könnten die Arbeit auch ohne die SP schaffen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 27.09.13, Foto: Dieter Schütz / pixelio.de)

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Verbandszeug
Der Bundesrat lehnt die Volksinitiative der SP für eine Einheitskasse im Gesundheitswesen ab und verzichtet auf den Gegenvorschlag, den er noch vor einem Jahr in die Vernehmlassung geschickt hatte. Beides ist in der Vernehmlassung durchgefallen.

Das ist eine gute Nachricht für die Versicherten. Sollte die Stimmbevölkerung in gut einem Jahr dem Bundesrat folgen, haben wir weiterhin die Auswahl zwischen verschiedenen Kassen mit unterschiedlichen Preisen und Leistungen. Der alljährliche Wettbewerb um unsere Gunst ist der stärkste Bremsklotz gegen höhere Krankenkassenprämien. Die Kassen sind so gezwungen, mit Leistungserbringern wie Ärzten und Spitälern hart über Preise und Leistungen zu verhandeln.

Der Entscheid des Bundesrates ist darum eine schlechte Nachricht für jene Leistungserbringer, die mit der Einheitskasse diesem gewollten Druck des Wettbewerbs entfliehen wollen und sich eine staatlich geschützte Werkstatt erhoffen. Genau dazu würde ein Ja zur Einheitskasse führen. Die Initiative sieht nämlich vor, dass die Leistungserbringer in der Führung der Einheitskasse mitmachen könnten. Dort würden sie kaum für tiefe Preise sorgen. Mit der Einheitskasse wäre der letzte Akteur mit Kostendruck verschwunden. Die Zeche hätten wir Versicherten zu zahlen – und erst noch unter staatlichem Zwang.

Die klare Haltung des Bundesrates ist aber auch eine schlechte Nachricht für Bundesrat Alain Berset. Er muss nun gegen seine eigene Partei und seine Überzeugung aktiv gegen die Volksinitiative antreten. Das gilt auch für seinen Beraterstab. Und er muss statt mit einem grossen Wurf mit gesundheitspolitischer Kleinarbeit an den Fehlanreizen im Gesundheitswesen arbeiten. Das ist eine Chance für weniger Ideologie und mehr Sachverstand in der Gesundheitspolitik.

Zu dieser Kleinarbeit gehören auch die beiden Vorschläge, die der Bundesrat nun ans Parlament geschickt hat. Die Verfeinerung des Risikoausgleichs ist sicher nötig. Zweifel sind aber angebracht, dem Bundesrat dafür einen Blankocheck zu erteilen. Zu viel Risikoausgleich hebelt den Wettbewerb aus. Damit könnte der Gesundheitsminister auf dem Verordnungsweg erreichen, was ihm der Bundesrat heute auf Verfassungsstufe verwehrt hat.

Bei der Trennung von Grund- und Zusatzversicherung will der Bundesrat bloss die «Informationsbarrieren» zwischen den schon heute getrennten Gesellschaften erhöhen. Ob diese Forderung mehr als blosse bürokratische Schikane für die Versicherungen darstellt, muss sich erst noch weisen. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 21.09.13, Foto: Tim Reckmann / pixelio.de)

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Fünfzig Franken und ein wenig Münz
Jetzt wird mit der grossen Kelle Geld umverteilt. Nach langem Ringen haben sich die Ständeräte doch noch von einem Vorschlag überzeugen lassen, die aufgelaufenen zu viel oder zu wenig bezahlten Prämien auszugleichen. Der Fehlbetrag wird begrenzt und über drei Kanäle ausgeglichen. Dass der Kompromiss des Kompromisses mindestens so viel Ungerechtigkeiten schafft, wie er beseitigt, spielt dabei keine Rolle. Für die Gesundheitsdirektoren, insbesondere der Kantone Genf, Waadt und Zürich, stand nicht weniger als ihre politische Zukunft auf dem Spiel.

Da macht es auch nichts, dass dem Vorschlag jegliche Rechtsgrundlage fehlt und es sich um eine angesichts der tatsächlichen Kostenentwicklung im Gesundheitswesen geradezu lächerlich kleine Summe handelt. Der komplizierte Mechanismus des Ausgleichs kann nur halbbatzig vernebeln, dass letztlich wir alle diesen Ausgleich finanzieren. Die eine Hälfte der Bevölkerung gehört zufälligerweise zu den Gewinnern, die andere Hälfte zu den Verlierern. Fragwürdig ist vor allem, wie im politischen Geschacher der letzten zwölf Monate Politiker zu ihrer persönlichen Profilierung über Geld verfügten, das eigentlich den Versicherten zusteht. Zypern lässt grüssen. Es ist zu hoffen, dass der Nationalrat genauer hinschaut.(veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 04.05.13, Foto: by hazard / pixelio.de)

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