Steak by Taryn Fleisch Meat
Wer bis letzten Sommer ein paar saftige Steaks aus Deutschland für eine Grillparty einführen wollte, zahlte erst ab dem fünften Kilo Zoll. Mit der «Vereinfachung» der Einfuhrbestimmungen wurde diese Grenze gesenkt – heute zahlt man bereits ab dem zweiten Kilo einen Zolltarif von 17 Franken. Diese «Vereinfachung» ist nichts anderes als Protektionismus, um den heimischen Markt abzuschotten. Dass der Nationalrat jetzt aber eine weitergehende Motion überweist und die Wiedereinführung einer Obergrenze für Fleischimporte von Privaten fordert, schlägt dem Fass den Boden aus.

Die SVP und die FDP – sonst Verfechter des freien Marktes schotten damit den bereits überregulierten Schweizer Agrarmarkt noch weiter ab. Mögen die Beweggründe der Motion auch gut und zum Wohl der Schweizer Produzenten gemeint sein, ist der Konsument dennoch nicht bereit mehr als doppelt so viel für ein Kilo Rindsfilet zu bezahlen, als im grenznahen Ausland.

Anstatt sich abzuschotten, wäre es angezeigt, dass die Schweizer Produzenten konkurrenzfähiger werden und gleichzeitig mit Verkaufsargumenten wie hoher Qualität und artgerechter Tierhaltung werben.

Wer sich aber weiter abschottet und den freien Markt nur dann predigt, wenn es einem gerade passt, der wird über kurz oder lang auf der Verliereseite stehen. Der Konsument lässt sich nämlich weder für blöd verkaufen noch zahlt er einfach aus irgendeinem falsch verstandenen Patriotismus heraus mehr für sein Filet. Denn etwas ist so sicher, wie das Amen in der Kirche: Mehr Markt führt zu mehr Freiheit – und zwar für Produzenten und Konsumenten. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 04.03.15, Foto: Taryn /flickr.com, CC-Lizenz, unverändert)

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Schild mit dem Text: Kassenpatienten bitte Seiteneingang benützen
Die Sozialdemokratische Partei SP präsentiert eine von einer ­SP-Ökonomin und ehemaligen SP-Mitarbeiterin verfasste ­Auftragsstudie, welche die 16 der SP wichtigen Argumente für eine Einheitskasse im Gesundheitswesen bestätigt. Die Studie enthält keinerlei wissenschaftliche Analyse, dafür Behauptungen und wortreiche Begründungen, meist ohne jede wissenschaftliche Herleitung oder Quellenangabe. Das Resultat der Studie überrascht nicht: Alle 16 Argumente stimmen. Dass eine Untersuchung mit wissenschaftlichem Anspruch versucht hätte, die Argumente zu widerlegen, spielt keine Rolle. Es geht der SP mit der Studie offensichtlich nicht um ökonomische Erkenntnis, sondern um politische Propaganda.

Darum spielen Widersprüche in den Schlussfolgerungen der Studie keine Rolle. Die SP weiss, dass die Kosten für Werbung bei den Krankenkassen verschwindend klein sind. Darum sind auch die Kostenersparnisse einer Einheitskasse gering. Um trotzdem behaupten zu können, die ­Einheitskasse werde «die Kosten­entwicklung in den Griff bekommen», braucht es mehr.

Die SP fordert darum jetzt die integrierte Gesundheitsversorgung, die sie vor weniger als einem Jahr als «Mogelpackung» ablehnte, weil sie zulasten der Alten und chronisch Kranken gehe und zu «Willkür» der Kassen gegenüber den Versicherten führe. Die SP verschweigt, dass die Versicherten im heutigen System mit mehreren Kassen wenigstens wechseln können. Die «Willkür» ist nirgends so perfekt wie in einer Einheitskasse. Wer mit der Versicherung nicht zufrieden ist, hat keine Chance. Er ist der Kasse ausgeliefert.

Die Beliebigkeit der SP-Argumente zeigt, dass die SP-Gesundheitspolitik nichts mit Allgemeinwohl, sondern mit Ideologie zu tun hat. Es geht den Sozialdemokraten darum, den Gesundheitsbereich unter staatliche Kontrolle zu stellen. In den Leitungsorganen der Einheitskasse sollen dann gemäss dem Text der Initiative Bund, Kantone, selbst ernannte Versichertenvertreter und die Leistungserbringer über unsere Gesundheitsversorgung entscheiden. Ohne jede politische Verantwortung.

Wir Versicherten haben dann über die obligatorischen Prämien brav zu bezahlen, was an Kosten anfällt. SP-Nationalrätin und Mitinitiantin Jacqueline Fehr gab das gestern auch zu. Die Einheitskasse betrachte das Gesundheitswesen nicht von der finanziellen Seite. Ihr Prinzip sei es, dass die Kosten durch die Prämien gedeckt würden. Für die Leistungs­erbringer wie Spitäler und Ärzte bedeutet das die Lizenz zum Umsatzbolzen – auf unsere Kosten. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 12.03.13, Foto: Gerd Altmann / pixelio.de)

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Check up
Den Bürgerlichen fehlen die Strategie, die Taktik und der Rückhalt gegen die gesundheitspolitische Misere

Seit etwas mehr als einem Jahr ist Bundesrat Alain Berset (SP) zuständig für das Gesundheitswesen. Und mit der Beschaulichkeit seiner freisinnigen Vorgänger Pascal Couchepin und Didier Burk­halter ist es seither vorbei. Denn Berset lässt keine Gelegenheit aus, den laufenden Geschäften seine Handschrift aufzudrücken. Sein Ziel: Er will möglichst viele Bereiche des Gesundheitswesens dem Wettbewerb entziehen. Und er hat das taktische Geschick, sowohl die politische Klein­arbeit nicht zu vernachlässigen als auch das grosse Ziel nicht aus den Augen zu verlieren.

Die laufende Session bietet dafür genug Beispiele. Der Ständerat tritt oppositionslos auf ein neues Gesetz über die Krankenkassenaufsicht ein. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) ist künftig nicht mehr nur Schiedsrichter, wenn etwas schiefläuft. Auch kleinste operative Details darf das BAG in Zukunft regeln und steuern. Die Prämien der Krankenkassen sollen im Nachhinein überprüft, zu viel bezahlte Gelder mit Rückzahlungen an­gepasst werden. Beides schränkt den Wettbewerb unter den Kassen ein, weil sich ein Wechsel der Kasse weniger lohnt. In der Gesamtabstimmung stimmten nur gerade vier Ständeräte dagegen.

Paradox am neuen Gesetz ist, dass Bundesrat und Bundesamt für Gesundheit eine Machtfülle er­halten, mit der sie in der Vergangenheit nicht umzugehen wussten. Während 16 Jahren hat das BAG beispielsweise zugeschaut, wie sich Prämien und Kosten in einigen Kantonen auseinander­bewegten. Vor einem Jahr kritisierte die Geschäftsprüfungskommission den Bundesrat scharf, weil er seinen Handlungsspielraum besonders bei der Krankenversicherung nicht ausnütze. Jetzt soll dieser Spielraum vergrössert werden.

Ebenfalls in dieser Session haben National- und Ständerat einem neuen Ärztestopp und damit der Wiedereinführung der Planung im ambulanten Bereich zugestimmt. Die ständerätliche Kommission hat zwar noch Berichte angefordert und damit die Vorlage verzögert. Dies nützt jedoch nur den Ärzten, die jetzt rund drei Monate länger Zeit haben, eine Zulassung zu beantragen. Bersets Gegenvorschlag zur Einheitskasse, der Hoch­risiko-Pool, entzieht die teureren Fälle des Systems dem Wettbewerb. Das sind genau jene Kranken, bei denen die Belohnung für eine sowohl gute wie auch effiziente Behandlung am grössten wäre. Hier wehrt sich das Parlament zwar gegen die Pläne des Bundesrates. Ob es mit den unüblichen Vorstössen Erfolg haben wird, ist zweifelhaft. Solange Alain Berset den Gesamtbundesrat hinter sich hat, wird er seinen Gegenvorschlag weiterverfolgen.

Auf Verordnungsebene hintertreibt der Bundesrat die neue wettbewerbliche Spitalfinanzierung, indem er in der Verordnung weiterhin auf eine Herleitung der Preise aus den Kosten setzt. So braucht sich niemand in den Spitälern anzustrengen. Seine Kosten werden mit höheren Preisen gedeckt. Wer trotzdem günstiger arbeitet, wird nicht belohnt. Auch im Spitalbereich spielt der Wettbewerb nicht. Korrigierende Vorstösse aus dem Parlament lehnte der Bundesrat ab. Auch einige Kantone unternehmen alles, um die wettbewerbliche Spitalfinanzierung zu unterlaufen.

Im Januar veröffentlichte Alain Berset eine gesundheitspolitische Agenda, die offen und trans­parent die grosse Idee hinter diesen kleinen Schritten festhält: Stärkung der Steuerung und Planung auf allen Ebenen und in allen Bereichen. Dazu passt der resolute Umbau im Bundesamt für Gesundheit: Statt Fachleute mit eigener Meinung sind ausführende Beamte gefragt. Erstere ver­lassen das Amt in Scharen.

Ob im ambulanten Bereich bei den Ärzten, im ­stationären Bereich bei den Spitälern oder bei der Finanzierung durch die Krankenversicherer: Der Wettbewerb wird von Bundesrat Alain Berset syste­matisch zurückgedrängt. In der Wandelhalle des Bundeshauses hört man, das sei ein Rückschritt in die 90er-Jahre mit SP-Bundesrätin Ruth Dreifuss. Bersets Politik ist jedoch mehr als das. Während Dreifuss sich darauf beschränkte, die Stärkung wettbewerblicher Anreize zu verzögern, schafft sie Berset reihenweise aus seinem Weg hin zu einem staatlichen Gesundheitswesen. Das bedeutet immer auch: weg von den Bedürfnissen der Patienten und hin zu den Bedürfnissen der Anbieter, der Ärzte und der Spitäler.

Kein Wunder, kann sich Alain Berset einerseits auf den Ärzteverband FMH abstützen, der jedes kleinste «Reförmchen» für mehr Wettbewerb im ambulanten Bereich mit dem Hinweis auf seine prallvolle Kriegskasse abblockt. Andererseits kann Berset auf die Kantone zählen, denen jeder Zuwachs an Einfluss und Abschottung ihrer Spitäler nur recht ist. Höhere Kosten und schlechtere Qualität sind die Folge.

Was machen die bürgerlichen Kräfte angesichts dieser Strategie? Die wettbewerblich orientierten Branchenverbände sind zerstritten, besonders die Interessenvertretung der Krankenkassen. Als ­Präsident des Krankenkassenverbandes muss ein ehemaliger Ständerat hinhalten. Einzelne Kassen profilieren sich mit politischen Querschlägern und internen Skandalen wie Kreuzfahrten für ihre Mitarbeiter. Die alte Methode, ein paar Parlamentarier in Verwaltungs- oder Beiräten für bürgerliche Politik zu honorieren, schadet dem Ansehen der Branche und funktioniert mangels Sachkenntnissen nicht mehr nachhaltig. Den Bürgerlichen, besonders in den Mitteparteien, fehlt eine klare und konzise Gegenstrategie zu den Plänen Alain Bersets. Und ihnen fehlt der taktische Rückhalt bei ihren eigenen Bundesräten und Gesundheitsdirektoren – manchmal sogar in den eigenen Fraktionen.

Wettbewerb ist gut, weil er schlechte und teure Ärzte, Spitäler und Kassen bestraft. Wettbewerb ist aber auch gut, weil er gute und günstige Anbieter belohnt. Kein anderes Instrument schafft beides. Planung durch Bürokraten ersetzt bloss den Zufall durch den Irrtum. Wettbewerb setzt auf die Intelligenz der vielen, hier der Patienten. Auch wenn Gesundheit etwas anderes ist als Kaugummi und Turnschuhe: Die Bedarfssteuerung durch Wettbewerb ist jeder anderen Steuerung über­legen. Wer den Wettbewerb zurückdrängt, verzichtet auf finanzielle Anreize und nimmt ineffi­ziente Leistungsanbieter in Kauf – und damit höhere Prämien als nötig. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 20.03.13, Foto: flown / pixelio.de)

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Blisterpackungen von Medikamenten
Die Politik steuert das Gesundheitswesen in alle Richtungen – und zwar gleichzeitig. Gestern Vormittag beschloss der Nationalrat eine Einschränkung für Spezialärzte, weil es davon zu viele hat – obwohl man aus zehnjähriger Erfahrung weiss, dass dies nicht funktioniert. Am Nachmittag beschloss der gleiche Rat die Förderung von Grundversorgern, weil es davon zu wenige hat – obwohl niemand sagen kann, ob mit einem Verfassungsartikel und einem Masterplan wirklich mehr junge Mediziner zu Hausärzten werden.

Nichts zeigt das Versagen der staat­lichen Steuerung im Gesundheits­wesen mehr als der gestrige Tag im Nationalrat. Es wird gesteuert und geplant wie noch nie. Wenn es dann nicht so herauskommt wie erhofft, wird halt noch mehr gesteuert und geplant – bis der letzte Rest an freier Koordination von Leistungsanbietern und Patienten mit staatlichem Zwang unterdrückt worden ist. Es gibt historisch keine staatliche Angebots­steuerung , welche die Bedürfnisse der Menschen befriedigen konnte. Kein Beamter oder Politiker kann die Wünsche der Patienten so gut kennen, dass er zu einer funktionierenden Bedarfsplanung in der Lage wäre. Daran scheitert jede Planung. Nur die spontane Steuerung durch die Nachfrage – also die Patienten selber – bringt es an den Tag, was für ein Angebot nötig ist. Die Gesundheitspolitik müsste sich darum endlich an den Patienten statt an den Leistungserbringern ausrichten. Das bedingt einen Paradigmenwechsel: Weg vom staatlichen Zwang, hin zur freien Koordination der Menschen. (Veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 07.03.13, Foto: Lupo / pixelio.de)

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Bundesrat Alain Berset hat allen Spezialärzten ein Weihnachtsgeschenk gemacht. Unfreiwillig. Und zwar ein ziemlich grosses. Vorsichtig geschätzt geht es um 500 Millionen Franken. Der Gesundheitsminister will auf den 1. April 2013 den Zulassungsstopp wieder einführen, aber nur für Spezial­ärzte wie Chirurgen, Orthopäden und Psychiater. Allgemeinmediziner, Kinderärzte und allgemeine Internisten sind davon ausgenommen.

Wenn neue Zulassungen für eine neue Praxis knapp werden, bekommen die bestehenden Zulassungen plötzlich einen Wert. Das war schon während dem alten Zulassungsstopp bis Ende 2011 so. Damals erschienen dann in der Schweizerischen Ärztezeitung Inserate mit folgendem Inhalt: «Zulassung für Neurologie im Kanton Zürich abzugeben. Gesuche ab 150 000 CHF an Chiffre 22X13.» Und bei Verkäufen von Praxen erschienen derartige Beträge plötzlich in der Bilanz – und mussten vom jungen Arzt bei der Übernahme bezahlt werden. Genau das dürfte auch ab nächsten April wieder der Fall sein. Rechnet man zurückhaltend mit 50 000 Franken pro Praxis für alle 9500 Spezial­ärzte in der Schweiz, ergibt das 478 Millionen Franken. Ein schönes Weihnachtsgeschenk, auch wenn es erst im April ausgeliefert wird.

Bezahlen müssen dieses Geschenk die Prämienzahler. Denn der junge Arzt, der diese Zulassung kauft, muss dieses Geld über seinen Umsatz irgendwie wieder hereinholen. Das KVG erlaubt ihm dies durch eine Mengenausweitung. Die Kassen und damit wir alle müssen zahlen. Sie können erst einschreiten, wenn ein Arzt in sehr krasser Weise statistisch auffällig wird.

Leer gehen dabei die Allgemeinmediziner, die Kinderärzte und die allgemeinen Internisten aus. Ihre Zulassung ist weiterhin gleich viel wert wie bisher. Nämlich gar nichts. Dabei wollte Bundesrat Berset ja eigentlich etwas für diese wichtigen Grundversorger tun. Aber so ist es immer in hochregulierten Politikfeldern, in denen mit noch mehr Regulierung die Fehler einer bestehenden Regulierung bekämpft werden sollen: Es kommt anders heraus, als man denkt.

Im Gesundheitswesen gibt es drei vertraglich aneinander gebundene Mitspieler: Leistungs­erbringer (wie Spitäler und Ärzte), Kranken­kassen und die Versicherten (Gesunde und Kranke). Die Versicherten sind frei in ihrer Wahl der Kasse und des Leistungserbringers. Auch hinsichtlich der Menge der bezogenen Leistungen sind die Versicherten frei, wenn einmal Franchise und Selbstbehalt bezahlt sind. Dieses «All you can eat»-Buffet ist der Hauptkostentreiber, und im ambulanten Bereich sind es auch die Ärzte, die das fördern und davon profitieren. Keine Wahlfreiheit haben die Krankenkassen. Sie sind grundsätzlich verpflichtet, alle Rechnungen von allen Ärzten, die eine Zulassung haben, zu bezahlen. Sie haben kein Instrument, um die Leistungs­erbringer auszuwählen. Darum gibt es das Problem von zu vielen Spezialisten am falschen Ort. Der erneute Versuch, dies mit Regulierung und Planung zu korrigieren, wird nach Ansicht von Gesundheitsökonomen scheitern.

Die einfachste Lösung wäre, den Kassen die Wahlfreiheit der Leistungserbringer zu überlassen. Da sie gleichzeitig im Wettbewerb um Versicherte stehen, werden sie das Angebot an Leistungs­erbringern kaum radikal kürzen. Die freiwillige Zusammenarbeit nach der Marktregel ist die gerechteste Art, wie Menschen kooperieren. Und auf teure Verzerrungen wie das Weihnachtsgeschenk von Alain Berset könnte man dann auch noch verzichten. (veröffentlicht in der Basler Zeitung vom 28.10.12, Foto: Andrea Damm / pixelio.de)

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Bestattungsinstitut mit Discount
Es ist eine nette kleine Geschichte aus Louisiana – heute in der NZZ (Link): Ein bendiktinisches Kloster möchte dort aufgrund bestehender Nachfrage Särge herstellen. Die bestehenden Bestattungsunternehmen laufen dagegen – bis anhin erfolgreich – Sturm, denn zur Herstellung von Särgen braucht es eine spezielle Bewilligung die man nur mit einer einjährigen Ausbildung erhält.
Wo kämen wir denn hin, wenn jeder einfach Särge herstellen würde? Wo bliebe denn die heute hohe Qualität bei der Sargherstellung? Der Staat muss doch dafür sorgen, dass eine gewisse Mindestqualität bei der Sargherstellung sichergestellt wird – vermutlich inklusive der entsprechenden staatlichen Kontrolleure. Man kann doch nicht zumuten, dass die Angehörigen auf einen Billiganbieter von Särgen hineinfallen. Auf dem Sarg-Markt gibt es doch eine unüberbrückbare Informations-Asymmetrie und deshalb klassisches Marktversagen. Der Kunde kann doch gar nicht wirklich beurteilen, was einen Qualitätssarg ausmacht, ergo muss der Staat für unser aller Glück und ewigem Heil eingreifen und zum Rechten sehen…
Wer jetzt schmunzelt oder lacht überlege sich, in wie vielen Branchen dies auch hierzulande so ist – mit jeweils ganz analogen gut meinenden Argumenten und Folgen. (Foto: emaier @ pixelio)

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kinderspielplatz
Der Bund subventioniert mit einer sogenannten “Anschubfinanzierung” Krippenplätze, die sowieso entstehen würden. Gleichzeitig schickt er nun eine Revision der Pflegekinderverordnung in die Vernehmlassung (Link), welche neue zusätzliche Hürden aufbaut. Damit sabotiert er seine eigene Förderpolitik.

In Zukunft brauchen Tagesmüsster nicht mehr nur das Vertrauen der Eltern, sondern ganz besonders und vor allem Anderen eine kantonale Bewilligung. Begründet wird das – wie in allen Fällen von Wiedereinführung der mittelalterlichen Zunftwirtschaft – durch Qualitätsstandards, die der Staat als Wächter über alles Gute und Bevormunder der Massen garantieren müsse. Aus ordnungspolitischer Sicht ist klar:

  • Der Staat kann das nicht. Der Aufwand diese Qualitätsstandards tatsächlich zu garantieren ist horrend. Möglich ist einzig eine Alibiübung. Und genau in diese Richtung geht es mit den geforderten Einführungskursen und Ausbildungsvorgaben. Beides ist gut gemeint, schützt aber nicht vor schlechter Betreuung.
  • Der Staat soll das nicht (1). Diese Alibiübung hat mehrere Nachteile. Erstens tut der Staat so, als würde die Regulierung die Eltern von ihrer ureigenen und andauernden Verantwortung für die Kinderbetreuung entlasten (man könnte auch bevormunden sagen). Gerade das ist gefährlich. Es wird Eltern geben, die ihre eigene Verantwortung nicht mehr so wahrnehmen, wie sie es sollten.
  • Der Staat soll das nicht (2). Zweitens entstehen bei der Tagesmutter (und beim Staat) Kosten, welche die Betreuung verteuern. Damit arbeitet der Staat gegen die eigene Förderpolitik.
  • Der Staat soll das nicht (3). Drittens verknappen derartige Regeln das Angebot generell und treiben den Preis nach oben – zu ungunsten jener Menschen, die eine familienexterne Kinderbetreuung unbedingt benötigen. Die zusätzliche Regulierung führt zu einer ineffizienten Verteilung des Angebotes.

Qualitätssicherung bei der Kinderbetreuung ist ein klassischer Fall, der statt mit zusätzlicher Regulierung durch private Qualitätsstandards geregelt und für die Eltern transparent gemacht werden könnte. So würden die Eltern nicht bevormundet, sondern gestärkt, ihre Verantwortung unterstrichen statt scheinbar geschmälert und zusätzliche Kosten beim Staat (kantonale Fachstellen) vermieden. Wer mehr Kinderbetreuung will, müsste sich für weniger Regulierung einsetzen. (Foto: marctwo @ pixelio)

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